Dica do autor: Hemorragia na segunda metade da gestação (após 20 semanas) tem causas próprias que podem comprometer gravemente a mãe e o feto. O pulo do gato é diferenciar sangramentos da metade tardia da gravidez daqueles do primeiro trimestre: abortamento e gestação ectópica são clássicos do início da gestação e raramente aparecem como causa de sangramento nesse período. Na prática, as duas grandes causas que você tem que bater o olho e saber são: placenta prévia, quando a placenta está implantada parcial ou totalmente sobre o orifício uterino interno, produzindo sangramento indolor e recorrente; e descolamento prematuro de placenta (DPP), que é uma separação prematura da placenta com sangramento muitas vezes doloroso, associado a dor abdominal, hipertonia uterina e sofrimento fetal. Outras causas menos frequentes na segunda metade incluem rotura uterina, vasa prévia, lesões cervicais ou vaginais e, raramente, neoplasia trofoblástica, mas estas não são as causas clássicas mais importantes para pensar primeiro em um sangramento obstétrico tardio.

Alternativa A: INCORRETA. "Abortamento de prenhez ectópica." Tanto o abortamento quanto a gravidez ectópica são eventos típicos do primeiro trimestre. Na segunda metade da gestação, é muito incomum falar em abortamento; a gestação ectópica geralmente interrompe-se antes de 20 semanas. Portanto não são as causas importantes de hemorragia nessa fase.

Alternativa B: INCORRETA. "Neoplasia trofoblástica gestacional e parto prematuro." Neoplasia trofoblástica pode causar sangramento, mas é rara e, quando presente, costuma manifestar-se mais cedo; não é considerada uma das causas principais de hemorragia na segunda metade da gestação. Parto prematuro pode cursar com sangramento se houver rotura de membranas, placenta prévia ou DPP, mas o trabalho de parto prematuro em si não é listado como uma causa principal isolada de hemorragia obstétrica tardia na classificação clássica.

Alternativa C: CORRETA. "Placenta prévia e descolamento prematuro de placenta." Essas são as duas causas mais importantes e clássicas de hemorragia na segunda metade da gravidez. Placenta prévia caracteriza-se por sangramento indolor, recorrente, geralmente de início súbito. DPP apresenta dor abdominal, contrações uterinas frequentes, hipertonia e sinal de sofrimento fetal/hipovolemia materna dependendo da gravidade. Na urgência obstétrica é essencial diferenciar: placenta prévia pelo quadro sem dor e pela confirmação por imagem, DPP pelo quadro doloroso e pela instabilidade materna/fetal.

Alternativa D: INCORRETA. "Abortamento e placenta prévia." Aqui só a segunda parte está certa para a segunda metade da gestação. Abortamento é causa de sangramento no primeiro trimestre, então a combinação não representa corretamente as causas importantes no período tardio.

Alternativa E: INCORRETA. "Prenhez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional." Ambas são causas de sangramento na gestação, porém tipicamente em fases iniciais (ectópica) ou são pouco frequentes como causa de grandes hemorragias na segunda metade (neoplasia trofoblástica). Não são as duas principais causas que o clínico deve pensar primeiro em hemorragia tardia.

Resposta: Alternativa C