Dica do autor: O pulo do gato nessa questão é reconhecer o significado do gradiente albumina soro-ascite (SAAG). Um SAAG ≥1,1 g/dl indica hipertensão portal como mecanismo dominante da ascite (cirrose descompensada, insuficiência cardíaca com congestão hepática, esquistossomose com hipertensão portal), enquanto SAAG <1,1 g/dl aponta para causas não relacionadas diretamente à elevação da pressão portal — entre elas, malignidade peritoneal, infecções peritoneais (tuberculose), pancreatite e doenças renais ou linfáticas. Na prática, quando o SAAG é baixo e o paciente tem perda ponderal e ausência de sinais crônicos de doença hepática, a hipótese de carcinomatose peritoneal sobe muito no ranking. Fique ligado também que a citologia do líquido e a imagem abdominal (TC/US) são os próximos passos para confirmar a causa maligna.

Alternativa A: INCORRETA. Cirrose descompensada causa ascite por hipertensão portal, tipicamente com SAAG ≥1,1 g/dl. Além disso, na cirrose costuma haver sinais clínicos/hepatológicos de doença crônica (palmares, icterícia, varizes, história de hepatopatia ou etilismo), que o caso não apresenta. Portanto o SAAG de 0,8 g/dl afasta a cirrose como causa primária da ascite.

Alternativa B: INCORRETA. Ascite cardíaca (insuficiência cardíaca direita/congestiva) também gera SAAG elevado (≥1,1 g/dl) porque o mecanismo é aumento da pressão venosa hepática. Clinicamente o paciente costuma ter sinais de congestão sistêmica (edema de membros, estase jugular, sopro ou história de cardiopatia), o que não está presente no enunciado. Assim, o SAAG baixo torna essa hipótese pouco provável.

Alternativa C: INCORRETA. A esquistossomose hepatoesplênica provoca hipertensão portal (mesmo que presinusoidal) e, na prática, está associada a SAAG alto e ascite em estágios avançados; além disso haveria história epidemiológica e sinais de esplenomegalia/hipertensão portal crônica. O SAAG de 0,8 g/dl não é compatível com a fisiopatologia esperada na esquistossomose descompensada.

Alternativa D: CORRETA. Carcinomatose peritoneal costuma produzir ascite por aumento da permeabilidade capilar e obstrução linfática peritoneal, resultando em SAAG baixo (<1,1 g/dl). É classicamente associada a perda de peso, início subagudo de ascite em paciente sem sinais de doença hepática crônica, e idade avançada — tudo coerente com o caso. A confirmação é feita por citologia do líquido, imagem e investigação de tumor primário.

Alternativa E: INCORRETA. Hepatite alcoólica, isoladamente, não é a causa típica de ascite aguda sem quadro de cirrose subjacente; quando há ascite em contexto de alcoolismo, o mecanismo geralmente é cirrose/hipertensão portal, com SAAG alto. Além disso, o paciente nega etilismo e não apresenta sinais clínicos de insuficiência hepática, tornando a hipótese improvável.

Resposta: Alternativa D