Dica do autor: A ascite de origem cirrótica é uma expressão da retenção de sódio e água mediada pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático secundária à vasodilatação esplâncnica. O manejo segue uma escada: restrição de sódio e diuréticos (espironolactona inicialmente, com associação de furosemida quando necessário), monitorização clínica e laboratorial e, diante da ascite volumosa ou refratária, procedimentos invasivos como a paracentese evacuadora ou derivação portossistêmica intra-hepática (TIPS). O pulo do gato é reconhecer quando os diuréticos são úteis e quando atrapalham: eles funcionam bem na maioria, mas podem precipitar insuficiência renal, hiponatremia e encefalopatia se usados sem cuidado. Para ascite volumosa sintomática a paracentese evacuadora é a intervenção de escolha porque alivia rápido e de forma segura — desde que se repare a albuminemia circulatória quando volumes grandes (>5 L) são removidos (dose de albumina profilática para prevenir disfunção circulatória pós-paracentese). Já o termo “ascite refratária” descreve aqueles que não respondem a dieta e diuréticos em dose máxima tolerada ou que reascitam rapidamente após tratamento; “diurético-intratável” costuma ser empregado quando efeitos adversos impedem o uso de doses plenas.

Alternativa A: INCORRETA. Restrição hídrica não é parte obrigatória do tratamento de toda ascite cirrótica. O foco principal é a restrição de sódio (normalmente 2 g/dia ou ~88 mmol/dia). A restrição hídrica só é indicada em casos de hiponatremia hipervolêmica sintomática ou grave (quando a água livre deve ser contida), e mesmo aí de forma moderada e supervisionada. Bater o olho e saber: preservar a ingestão hídrica é importante na maioria dos pacientes para evitar complicações; restringir água rotineiramente para todo mundo com ascite é bobagem e pode prejudicar o estado hemodinâmico e eletrolítico.

Alternativa B: INCORRETA. É verdade que infecção (especialmente peritonite bacteriana espontânea) e elevação importante da creatinina são sinais de alerta e frequentemente justificam suspensão temporária dos diuréticos, porque estes podem agravar a perfusão renal. Porém a alternativa erra ao caracterizar rigidamente a encefalopatia hepática: essa condição por si só não determina automaticamente suspensão de diuréticos — deve-se buscar causas precipitantes (hiponatremia, hipovolemia, hemorragia digestiva, infecção). A indicação de interromper diuréticos por hiponatremia costuma ocorrer em hiponatremias graves ou sintomáticas; o limiar absoluto apontado na assertiva (Na < 120 mEq/L) é muito rígido e não reflete a prática habitual, que avalia quadro clínico e grau de hiponatremia (sintomas, tendência, e risco de complicações) antes de parar a droga.

Alternativa C: INCORRETA. A espironolactona é o diurético de primeira linha na ascite por antagonizar a aldosterona (alvo fisiopatológico), e muitas vezes é mais efetiva do que um tiazídico isolado, mas dizer que é “mais efetiva que a furosemida” de forma absoluta simplifica demais a realidade. Em prática, usamos a combinação espironolactona + furosemida para manter o balanço potássio e otimizar natriurese. Sobre o início de ação: os efeitos máximos da espironolactona não aparecem em 48 horas; a resposta tende a ocorrer ao longo de dias e o efeito pleno pode levar vários dias até estabilizar. Além disso, doses máximas toleradas são escalonadas (espironolactona até 400 mg/dia e furosemida até 160 mg/dia como referência), com monitorização de eletrólitos e função renal — então a assertiva contém imprecisões importantes.

Alternativa D: CORRETA. Para ascite volumosa sintomática a paracentese evacuadora é, na prática, mais efetiva para alívio rápido dos sintomas do que aumentar massivamente a dose de diuréticos. Estudos e a experiência clínica mostram melhor alívio imediato, menor risco de efeitos adversos com diuréticos e facilidade de execução. O detalhe crítico é a prevenção da disfunção circulatória pós-paracentese quando volumes grandes são removidos: recomenda-se administração de albumina humana (por exemplo, 6–8 g de albumina por litro de líquido removido quando se extrai >5 L) para reduzir risco de insuficiência renal e mortalidade. Em poucas palavras: para ascite volumosa sintomática, paracentese evacuadora é a manobra de escolha — use albumina quando retirar volumes grandes.

Alternativa E: INCORRETA. A descrição aproxima-se da definição de ascite refratária (falha em perder peso e sodio urinário ≤50 mEq/dia apesar de dieta e diuréticos em doses máximas toleradas, ou recidiva precoce), mas o enunciado mistura conceitos e rotula como “diurético-intratáveis” sem distinguir os subgrupos. Há duas situações: ascite "resistente a diuréticos" (não responde) e ascite "intolerante a diuréticos" (efeitos colaterais impedem o uso de doses plenas). Ademais, é importante especificar critérios temporais e a necessidade de otimizar a terapia antes de classificar o paciente como refratário. Ou seja: a ideia básica está lá, mas a alternativa é incompleta/ambígua e por isso incorreta.

Resposta: Alternativa D