Dica do autor: Na prática, quando a paciente chega com sintomas de incontinência mista (esforço + urgência) o caminho é pensar em manejo dirigido ao tipo predominante, mas sempre lembrando dos sinais de alerta. O pulo do gato aqui é a hematúria macroscópica: sangramento visível na urina em mulher tabagista é sinal vermelho que exige investigação endoscópica do trato urinário inferior. Urocultura negativa e ultrassom normal são importantes, mas não descartam lesões intravesicais de pequeno porte — a cistoscopia continua sendo o padrão para investigação da hematuria grossa e para rastrear neoplasia vesical. Só depois de excluir causas estruturais ou tumorais é seguro seguir para terapias comportamentais ou farmacológicas (treinamento vesical, antimuscarínicos) e avaliar indicações de tratamento local com estrogênio, que tem papel coadjuvante no trato geniturinário da mulher menopausada, mas não é solução para um caso com história de hematúria.

Alternativa A: INCORRETA. Anticolinérgicos (antimuscarínicos) atuam reduzindo a contratilidade do detrusor e são indicados principalmente para bexiga hiperativa/urgência. Porém, iniciar droga que reduz sensação e contratilidade sem antes investigar hematúria macroscópica pode mascarar sintomas de doença mais grave (p.ex. tumor) e atrasar diagnóstico. Além disso, em pacientes idosos ou com risco de retenção, é preciso cautela. Aqui, antes de medicar, investiga-se a causa do sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. Treinamento vesical e terapias comportamentais são medidas conservadoras fundamentais para sintoma de urgência e podem ser iniciadas em muitos casos. No entanto, com história de hematúria macroscópica e fatores de risco (tabagismo), a prioridade é investigar a origem do sangramento. Ou seja, o treinamento pode vir depois ou simultaneamente em contextos sem sinal vermelho, mas não substitui a investigação endoscópica obrigatória diante de hematúria visível.

Alternativa C: CORRETA. Realizar cistoscopia é a conduta adequada aqui: hematúria macroscópica em mulher de 57 anos e tabagista exige avaliação endoscópica do colo vesical e da mucosa para excluir tumor vesical ou outras lesões (inflamação, pólipos). Ultrassom e urocultura negativos não afastam tumores pequenos ou lesões intraluminais; a cistoscopia é o exame diagnóstico indicado antes de instituir tratamento específico para incontinência.

Alternativa D: INCORRETA. Estrogênio tópico melhora sintomas geniturinários da menopausa (atrofia vaginal, maior trofismo uretral) e pode ajudar sintomas leves de incontinência de esforço quando há fragilidade uretral associada ao quadro geniturinário. Contudo, não é investigação para hematúria nem medida primeira diante de sangramento visível; iniciar terapia estrogênica sem excluir lesão vesical seria inadequado. Portanto, não é a conduta correta neste momento.

Resposta: Alternativa C