Dica do autor: A Doença de Paget da mama é uma neoplasia intraepidérmica que acomete o mamilo e a aréola, geralmente unilateral, e costuma se manifestar como lesão eczematoide, crostosa, pruriginosa e de evolução crônica que não responde bem a corticoterapia tópica. O pulo do gato é lembrar que, diante de quadro de eczema mamilar persistente, sempre devemos pensar em Paget até prova em contrário, pois há frequentemente doença intramamária associada, em especial carcinoma ductal in situ ou carcinoma invasivo subjacente. Clinicamente, Paget preserva a estrutura do restante da mama — ao contrário do carcinoma inflamatório, que causa aumento difuso, calor, dolorimento e aspecto “pele de laranja” por linfangite tumoral. A confirmação vem pela biópsia da área do mamilo (punch ou incisional) demostrando células de Paget (grandes células neoplásicas, citoplasma claro/pálido, infiltrando o epitélio) e, muitas vezes, investigação mamográfica e ultrassonográfica para localizar tumor associado. Em resumo: prurido+eczema mamilar crônico + crostas + edema e hiperemia adjacente = sinal vermelho para Paget; não se engane com o uso repetido de corticosteroide tópico — a lesão persiste ou piora.

Alternativa A: INCORRETA. O carcinoma inflamatório da mama costuma manifestar-se com quadro de início relativamente rápido, calor, dor, aumento volumétrico e eritema difuso, frequentemente envolvendo grande parte da mama, associado a edema cutâneo (peau d’orange) por obstrução linfática tumoral. A apresentação costuma ser mais generalizada e sistêmica, diferindo da lesão eczematoide localizada no mamilo apresentada aqui. Além disso, o carcinoma inflamatório raramente se restringe ao complexo areolopapilar como uma crosta isolada no mamilo.

Alternativa B: INCORRETA. Dermatite crônica (eczema) pode causar lesões no mamilo e prurido, mas habitualmente responde parcialmente a tratamento tópico adequado e tem curso mais flutuante. Na prática, quando a lesão não melhora com corticoterapia tópica, deve-se desconfiar de Paget. Além disso, a presença de crostas persistentes, alterações eczematoides localizadas estritamente ao mamilo e edema/hiperemia adjacente aumentam a probabilidade de doença neoplásica subjacente em vez de simples dermatite.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma intraductal (ductal in situ) pode estar associado à Doença de Paget, e o retracionamento mamilar é um sinal de câncer de mama, mas a alternativa está formulada de forma a sugerir que a apresentação é basicamente um retrato de retração mamilar isolada. Na imagem e no enunciado, a lesão predominante é eczematoide/crostosa no mamilo, o que caracteriza melhor Paget. Ou seja, apesar de haver relação entre DCIS e Paget, a descrição “carcinoma intraductal com retração mamilar” não é o diagnóstico mais adequado para o quadro clínico descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Dermatite micótica (candidíase ou outras) pode acometer o complexo areolopapilar e causar eritema e prurido, mas costuma ter resposta ao tratamento antifúngico e geralmente apresenta sinais específicos (maciço eritema com fissuras e, às vezes, lesões em pele adjacente ou na mucosa). A cronificação com crostas e ausência de melhora com corticoterapia aponta menos para micose e mais para neoplasia de Paget; além disso, a prevalência e a apresentação clássica favorecem a hipótese neoplásica quando há lesão eczematoide unilaterais persistentes no mamilo.

Alternativa E: CORRETA. Doença de Paget é a explicação clássica para eczema mamilar crônico, unilateral, pruriginoso, com crostas e hiperemia da aréola e possível edema adjacente, que não responde a corticoterapia tópica. A confirmação exige biópsia do mamilo/areola e investigação mamográfica/ultrassonográfica para buscar carcinoma ductal associado. Portanto, essa é a melhor escolha diagnóstica para o caso apresentado.

Resposta: Alternativa E