Dica do autor: Em idosos pós-operatório imediato, o quadro de alteração aguda da atenção, pensamento desorganizado e flutuação do nível de consciência — especialmente com piora à noite — bate à vista como delirium (delirium agudo). O pulo do gato é reconhecer que delirium é um marcador de disfunção cerebral aguda e multifatorial: pode ser precipitato por dor, hipóxia, desidratação, distúrbios eletrolíticos, infecção, medicações anticolinérgicas ou opioides, privação de sono, entre outros. O manejo inicial é sempre não farmacológico e voltado para a reversibilidade: reorientação regular, iluminação adequada e redução do estímulo noturno (evitar o chamado sundowning), manter rotina de sono, controle da dor, revisão de medicamentos potencialmente deliriogênicos, hidratação, mobilização precoce e correção de causas precipitantes (hipóxia, hipoglicemia, infecção, distúrbios metabólicos). Exames complementares (hemograma, eletrólitos, gasometria, oximetria, glicemia) são indicados para buscar causas. Neuroimagem ou punção lombar só têm indicação se houver sinais focais, déficit neurológico persistente, febre alta com sinais meníngeos ou suspeita de outra etiologia. Farmacoterapia com antipsicóticos pode ser considerada apenas quando o paciente apresenta agitação psicomotora grave que coloca em risco a segurança; benzodiazepínicos, como diazepam, geralmente agravam o delirium e ficam reservados para abstinência de álcool/benzodiazepínicos.

Alternativa A: INCORRETA. AVC pode causar alteração do nível de consciência e confusão, mas costuma apresentar sinais neurológicos focais persistentes (déficit motor ou sensitivo unilateral, afasia, desvio do olhar), e o quadro não costuma flutuar tão nitidamente ao longo do dia como o delirium. A tomografia de crânio está indicada se houver suspeita de AVC isquêmico/hemorrágico com sinais focais ou declínio neurológico progressivo; no entanto, na ausência desses sinais focais e com quadro clássico de delirium pós-operatório, pedir TC de rotina não é a conduta imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Meningite causa confusão, febre, rigidez de nuca e sinais sistêmicos de infecção; exige punção lombar quando há suspeita clara. No entanto, no cenário descrito (paciente pós-operatória, flutuação do estado mental e melhora no momento da avaliação, sem relato de febre alta ou sinais meníngeos), meningite é uma causa menos provável. Fazer punção lombar de rotina em todo delirium seria desnecessário e arriscado.

Alternativa C: CORRETA. Delirium é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial é não farmacológica. Bater o olho e saber: medidas comportamentais e ambientais são o primeiro passo — reorientação, luz adequada, manter família por perto, evitar privação sensorial (óculos/audição), rever medicações, tratar dor, garantir hidratação e mobilização. Investigar causas precipitantes com exames básicos e monitorar. Só se for necessário para controle de risco é que se pensa em antipsicótico em dose mínima e por tempo curto.

Alternativa D: INCORRETA. Diazepam e outros benzodiazepínicos tendem a piorar delirium em idosos, aumentando sedação paradoxal e risco de quedas; portanto não são escolha de rotina para delirium (exceto em abstinência alcoólica ou benzodiazepínica). Usar diazepam à noite como primeira medida é equivocado e potencialmente prejudicial.

Resposta: Alternativa C