Dica do autor: Quando o hemograma mostra anemia macrocítica (VCM aumentado) com hipersegmentação de neutrófilos no esfregaço, o pulo do gato é pensar em anemia megaloblástica — ou seja, alteração na síntese de DNA das células hematopoiéticas, geralmente por deficiência de vitamina B12 ou de folato. Clinicamente, fique ligado: pacientes em uso de metformina têm risco aumentado de deficiência de vitamina B12 por má absorção intestinal ao longo do tempo. Bater o olho e saber que temos macrocitose + hipersegmentação já direciona a investigação para a dosagem de B12/folato e, se necessário, testes complementares (ácido metilmalônico e homocisteína) para confirmar e distinguir as duas deficiências. Investigações voltadas a ferro, hemólise imunológica ou hemoglobinopatias não explicam o quadro morfológico predominante descrito.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de ferritina é o exame mais útil para investigar anemia por deficiência de ferro (microcítica e hipocrômica). Aqui temos VCM aumentado e alterações morfológicas típicas de megaloblastose (hipersegmentação neutrofílica), o que afasta, à primeira vista, deficiência de ferro como causa principal. Ferritina não elucida a suspeita principal do caso.

Alternativa B: CORRETA. Medir a vitamina B12 é a melhor escolha inicial. A combinação de macrocitose, anisopoiquilocitose e neutrófilos hipersegmentados é altamente sugestiva de anemia megaloblástica por deficiência de B12 ou folato. Nesse paciente com diabetes em uso de metformina, há um vínculo epidemiológico com deficiência de vitamina B12 devido à redução da absorção intestinal. A dosagem sérica de B12 é o passo prático e direto para elucidar a causa; se necessário, confirma-se com ácido metilmalônico (e homocisteína) para diferenciar B12 de folato e avaliar deficiência funcional.

Alternativa C: INCORRETA. O teste de Coombs direto investiga anemia hemolítica imunomediada. Nesse cenário esperaríamos sinais laboratoriais de hemólise (reticulocitose, LDH aumentado, haptoglobina baixa, bilirrubina indireta aumentada) e não a imagem de megaloblastose com neutrófilos hipersegmentados. Portanto, Coombs não é o exame-chave aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A eletroforese de hemoglobina é indicada quando se suspeita de hemoglobinopatias (talassemias, hemoglobinas anormais), que geralmente cursam com microcitose e/ou quadro crônico específico. Não é adequada para esclarecer uma anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados.

Resposta: Alternativa B