Dica do autor: O ponto-chave é bater o olho e saber que osteoporose pós‑menopausa precisa de estratégia para reduzir risco de fratura, não apenas melhorar densidade. O tratamento farmacológico deve ser ponderado conforme risco de fratura (idade, T‑score, histórico de fraturas) e perfil de risco oncológico e cardiovascular da paciente. Antiresorptivos (principalmente bisfosfonatos) são geralmente a primeira linha por eficácia na prevenção de fraturas vertebrais e de quadril; porém, quando há preocupação adicional com risco de câncer de mama, o modulador seletivo do receptor de estrogênio (raloxifeno) vira um bom pulo do gato: protege a massa óssea vertebral, reduz risco de câncer de mama receptor‑dependente e tem efeitos favoráveis sobre colesterol. Em qualquer escolha, suplementação de cálcio e vitamina D é coadjuvante imprescindível. Terapia hormonal e tibolona têm indicações e riscos específicos (efeitos cardiovasculares e de mama) e não são a primeira escolha exclusivamente para tratamento da osteoporose em mulher pós‑menopausa com esse perfil.

Alternativa A: INCORRETA. Tibolona pode melhorar densidade óssea e sintomas vasomotores, mas tem perfil de risco que preocupa em mulheres mais velhas (aumento do risco de eventos vasculares) e potencial impacto no tecido mamário. Não é considerada rotina como primeira linha para prevenção de fratura em osteoporose estabelecida; além disso, a associação com apenas exercícios físicos, embora útil como medida adjuvante, não substitui terapia farmacológica em osteoporose já configurada. Ou seja: tibolona + exercícios não é a melhor opção nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Suplementação de cálcio e vitamina D é obrigatória como base do manejo, mas isoladamente não reduz de modo suficiente o risco de fraturas em quem já tem osteoporose. É importante, mas insuficiente como tratamento único quando o T‑score já está abaixo de limiar que define osteoporose e há risco de fratura; é o complemento, não a terapia principal.

Alternativa C: CORRETA. Raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio que atua como agonista no osso (reduz reabsorção, melhora BMD vertebral) e como antagonista no receptor mamário, o que traduz em redução do risco de carcinoma de mama hormônio‑dependente — ponto importantíssimo quando há história familiar positiva. Não protege tanto contra fratura de quadril quanto bisfosfonatos, mas é uma opção adequada em mulheres posmenopáusicas sem indicação/uso preferencial de bisfosfonato e com preocupação sobre câncer de mama. A suplementação de cálcio (e idealmente vitamina D) é obrigatória como coadjuvante. Por isso, nessa questão essa associação é a melhor resposta entre as opções dadas.

Alternativa D: INCORRETA. Terapia hormonal combinada (estrogênio + progestágeno) aumenta densidade óssea e pode reduzir fraturas, mas não é indicada rotineiramente apenas para tratar osteoporose devido ao balanço risco/benefício: há aumento comprovado do risco de câncer de mama com uso prolongado e também riscos cardiovasculares e tromboembólicos. Em mulheres que têm contraindicação ou risco aumentado de câncer de mama, como preocupação familiar, não é a melhor escolha. Assim, não é a resposta adequada no caso mostrado.

Resposta: Alternativa C