Dica do autor: O quadro descrito é de bradicardia grave sintomática: frequência cardíaca muito baixa (35 bpm) associada a hipotensão e sinais de hipoperfusão (extremidade fria, lipotimia, cansaço). O primeiro passo imediato é tentar medidas farmacológicas rápidas — atropina em bolus é a tentativa inicial —, mas quando não há resposta clínica ou eletrocardiográfica após doses apropriadas, é preciso partir para suporte elétrico temporário. O pulo do gato aqui é lembrar que, em bradiarritmias hemodinamicamente instáveis, o controle elétrico do ritmo (marcapasso temporário) reverte a causa do baixo débito mais rápido do que vasopressores ou inotrópicos isolados. O marcapasso transcutâneo é a medida de emergência mais imediata: é não invasivo, disponível no pronto-socorro e pode restaurar frequência e perfusão enquanto se organiza um marcapasso transvenoso definitivo ou outras condutas. Atenção também à monitorização contínua, acesso venoso, suporte ventilatório se necessário, correção de causas reversíveis (hipóxia, distúrbios hidreletrolíticos, fármacos) e analgesia/sedação durante o pacing, especialmente em idosos.

Alternativa A: INCORRETA. O marcapasso transvenoso é a solução definitiva para bloqueios que não respondem a medidas temporárias, mas não é a primeira ação imediata em emergência. É um procedimento invasivo que exige sala adequada, equipe especializada e tempo para implantação. No cenário descrito, com instabilidade hemodinâmica e ausência de resposta à atropina, a conduta imediata é colocar marcapasso transcutâneo enquanto se organiza o transvenoso, se necessário.

Alternativa B: CORRETA. Marcapasso transcutâneo (pacing externo) é a medida de emergência indicada em bradicardia sintomática severa sem resposta à atropina. É rápido, não invasivo e restaura frequência e débito cardíaco, aliviando sinais de baixa perfusão. Deve ser iniciado prontamente, com ajustes de intensidade até captura elétrica e, se possível, captura mecânica (pulso palpável), além de sedação/analgesia conforme tolerância do paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Adrenalina 1 mg em bolus é indicada no cenário de parada cardiorrespiratória, não como bolus para bradicardia com pulso. Em bradicardia sintomática, pode-se considerar infusão contínua de epinefrina se não houver acesso ao pacing, mas o bolus de 1 mg não é a conduta imediata correta aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Noradrenalina é um vasopressor potente útil em choque vasodilatado e para manter pressão arterial, mas não resolve de forma eficiente a causa elétrica da bradicardia. Em pacientes com baixo débito por bradicardia grave, apenas vasoconstrição pode piorar a perfusão. A noradrenalina pode ser coadjuvante quando necessário, mas não substitui o pacing emergencial.

Alternativa E: INCORRETA. Dobutamina é um inotrópico que aumenta contratilidade e pode elevar a frequência em menor grau, sendo útil em insuficiência cardíaca com baixo débito, mas não é a intervenção imediata de escolha em bradicardia sintomática grave refratária à atropina. Além disso, pode provocar vasodilatação relativa e agravar hipotensão em alguns casos.

Resposta: Alternativa B