Dica do autor: A pancreatite aguda de origem biliar é causada pela impactação de um cálculo no colédoco ou na ampola que promove refluxo de sucos biliares e ativação intra‑pancreática das enzimas, gerando inflamação. O manejo tem dois pilares: 1) suporte clínico inicial rigoroso — reposição volêmica agressiva nas primeiras 24–48 horas, controle da dor, correção de eletrólitos e monitorização hemodinâmica; 2) abordagem da causa obstrutiva quando presente. Se houver suspeita de coledocolitíase com icterícia persistente ou sinais de colangite (febre, icterícia e dor abdominal), a desobstrução biliar urgente por CPRE (CPRE/colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) é indicada para remover cálculos e drenar a árvore biliar, reduzindo a mortalidade. Antibióticos são indicados se há colangite ou suspeita de infecção. A colecistectomia definitiva evita recorrência: em pancreatite biliar leve recomenda‑se colecistectomia videolaparoscópica durante a mesma internação, após estabilização; em formas graves ou com necrose, adia‑se até resolução clínica. O pulo do gato é reconhecer rapidamente sinais de obstrução/colangite e optar pela CPRE antes de qualquer cirurgia mais agressiva quando disponível.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistectomia associada à coledocotomia emergencial não é a primeira escolha quando há disponibilidade de CPRE. A coledocotomia (abordagem cirúrgica direta do colédoco) tem maior morbidade e geralmente é reservada para situações em que a CPRE não está disponível ou falhou. Além disso, no cenário inicial é imprescindível estabilizar o paciente (repousição volêmica, controle da dor, manejo de complicações) antes de procedimentos definitivos.

Alternativa B: INCORRETA. Tratamento clínico e posterior colecistectomia pode ser suficiente quando não há obstrução persistente nem colangite. Contudo, neste caso há sinais claros de icterícia e febre com dilatação das vias biliares e possível cálculo distal — ou seja, alta probabilidade de coledocolitíase e/ou colangite. Nessa situação, apenas terapia clínica inicial sem desobstrução endoscópica expõe a paciente a risco de sepse e piora. Por isso, é necessário proceder à CPRE quando indicada.

Alternativa C: CORRETA. O raciocínio correto é: estabilização clínica inicial (reposição volêmica, analgesia, suporte), seguida de desobstrução endoscópica (CPRE) diante de suspeita de cálculo em colédoco com icterícia/febre/colangite, e, após resolução e melhora clínica, colecistectomia definitiva (preferencialmente videolaparoscópica) para prevenir recidivas. Essa sequência minimiza riscos imediatos (sepse por colangite) e evita cirurgias mais agressivas em fase aguda.

Alternativa D: INCORRETA. Derivação biliodigestiva é uma cirurgia de maior porte indicada principalmente para obstruções malignas irresecáveis ou quando repetidas abordagens endoscópicas falharam; não é conduta adequada para alívio de coledocolitíase aguda. Realizar colecistectomia mais derivação em caráter de emergência aumentaria morbidade sem vantagem em relação à CPRE seguida de colecistectomia planejada.

Resposta: Alternativa C