Dica do autor: O pulo do gato na sorologia para toxoplasmose na gestação é saber diferenciar infecção recente de infecção antiga, porque a conduta muda totalmente. O IgM positivo pode refletir infecção recente, mas também pode ser falso positivo ou persistente por meses; já o IgG positivo indica contato prévio, mas não diz quando ocorreu. O teste de avidez do IgG avalia a maturação das imunoglobulinas: alta avidez sugere infecção prévia (há meses) e praticamente exclui infecção materna recente; baixa avidez indica infecção recente (nos últimos ~3 meses), justificando intervenção. Na gestante com suspeita de infecção aguda (IgM+), a estratégia inicial é pedir avidez. Se a avidez for baixa, deve-se iniciar profilaxia com espiramicina o quanto antes para reduzir a chance de transmissão vertical. A investigação fetal (PCR no líquido amniótico) só é sensível se feita depois de 18 semanas de idade gestacional e pelo menos 4 semanas após a infecção materna (para evitar falso-negativo); por isso não se faz amniocentese imediatamente. Se o PCR em líquido amniótico ou alterações ecográficas confirmarem infecção fetal, troca-se a estratégia para tratamento que inclui pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (medicamento que atravessa a placenta e trata o feto). Importante: pirimetamina é evitada no primeiro trimestre por potencial teratogênico; por isso, em suspeita recente no 1º trimestre, a escolha inicial é espiramicina até que se esclareça a infecção fetal e o período gestacional permita outro esquema.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar amniocentese imediatamente está errado: a pesquisa de PCR no líquido amniótico só tem bom valor diagnóstico se realizada após 18 semanas e pelo menos 4 semanas após a infecção materna. Fazer amniocentese de forma precoce pode dar falso-negativo e expõe a gestante ao risco do procedimento sem ganho clínico. Primeiro passo é esclarecer o tempo da infecção (testar avidez) e, se confirmado risco, programar amniocentese no momento adequado.

Alternativa B: CORRETA. Pedir o teste de avidez e, se baixa avidez, iniciar espiramicina é a conduta adequada. A avidez baixa confirma infecção recente e justifica profilaxia materna imediata com espiramicina para reduzir a transmissão vertical, especialmente nas primeiras semanas de gestação. Paralelamente, planeja-se investigação fetal (US seriada e, quando indicado e no tempo correto, PCR em líquido amniótico) para decidir se é necessário mudar para o esquema com pirimetamina/sulfadiazina.

Alternativa C: INCORRETA. Se a avidez for alta, significa infecção antiga e não há indicação de iniciar espiramicina: a mulher provavelmente foi infectada antes da gestação ou há tempo suficiente para considerar a infecção não recente, portanto não se trata nem se indica profilaxia. Começar tratamento baseado em avidez alta é um erro e pode levar a terapias desnecessárias.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar imediatamente o esquema com pirimetamina + sulfadiazina (mesmo se intercalado com espiramicina) não é a conduta inicial padrão. Esse esquema é reservado para tratar infecção fetal comprovada, pois pirimetamina atravessa a placenta e é a opção para tratar o feto, mas tem risco teratogênico no 1º trimestre e efeitos adversos maternos, exigindo suplementação com ácido folínico. Não se começa com esse tratamento apenas pelo achado de IgM positivo; primeiro esclarece-se a data da infecção (avidez) e a presença de infecção fetal.

Resposta: Alternativa B