Dica do autor: Em pacientes com imunossupressão avançada por HIV (CD4 <200) que apresentam déficit neurológico focal subagudo e progressivo, o pulo do gato é pensar em lesões desmielinizantes por JC vírus — a leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML). A PML produz quadro com fraqueza assimétrica, alteração da fala e da deglutição, alterações da marcha e comprometimento cognitivo progressivo, sem febre necessariamente. Na imagem por ressonância, costuma haver lesões multifocais da substância branca, assimétricas, hipointensas em T1 e hiperintensas em T2/FLAIR, sem realce em contraste e com pouco ou nenhum efeito de massa – achados que ajudam a diferenciar de abscessos, hemorragias ou encefalites que costumam realçar ou apresentar edema e efeito de massa. O líquor pode ser praticamente normal ou com discreta pleocitose e elevação de proteínas; a confirmação é pela biologia molecular (PCR-JCV no líquor) ou, mais raramente, biópsia. O manejo é basicamente a recuperação imunológica (iniciar/otimizar terapia antirretroviral) e suporte; não há terapia antiviral específica com eficácia comprovada de rotina.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia intraparenquimatosa costuma se apresentar de forma aguda com cefaleia súbita, alteração do nível de consciência e déficit focal imediatamente após o evento. No neuroimagem (TC ou RM) há sinais claros de sangue (hiperdensidade na TC; sinais de hemossiderina/hipersinal em sequências específicas na RM) e geralmente efeito de massa local. O quadro descrito é subagudo e progressivo ao longo de semanas, sem evidência laboratorial ou radiológica de sangramento, por isso a hemorragia não casa com a apresentação.

Alternativa B: INCORRETA. Encefalite por vírus herpes simples tipo 1 costuma ter início agudo/subagudo com febre, cefaleia intensa, alterações do comportamento e da consciência e predileção por lobos temporais e limbícos na imagem, frequentemente com sinais de necrose e sangramento e realce em contraste. O líquor costuma mostrar pleocitose com predomínio linfocitário, proteínas aumentadas e PCR para HSV positivo. No caso, a ausência de febre, a evolução lentamente progressiva, as imagens típicas de lesões multifocais de substância branca e o contexto de baixo CD4 tornam herpes simples pouco provável.

Alternativa C: CORRETA. Leucoencefalopatia multifocal progressiva é a melhor explicação: paciente com imunossupressão (CD4 92), déficit neurológico focal subagudo e progressivo, RM com lesões desmielinizantes multifocais da substância branca sem realce/efeito de massa e líquor com discreta pleocitose e proteínas levemente aumentadas – tudo compatível. A confirmação definitiva exige PCR para JC-virus no líquor ou, em casos selecionados, biópsia; no entanto, clinicamente e pela imagem é o diagnóstico mais provável. O manejo foca em restauração imunológica (TARV) e medidas de suporte.

Alternativa D: INCORRETA. Distúrbio neurocognitivo associado ao HIV (neurocognitivas) costuma causar declínio cognitivo insidioso, apatia, lentificação psicomotora e déficits executivos difusos; não é característico causar déficits neurológicos focais marcados como hemiparesia, disfagia e alterações de fala progressivas isoladas, nem produzir lesões focais exuberantes na RM. Além disso, esse distúrbio é diagnóstico clínico-radiológico de exclusão e não explica a imagem com lesões multifocais descrita aqui.

Resposta: Alternativa C