Dica do autor: Aqui o ponto chave é reconhecer um quadro de macrocitose marcada com sinais de eritropoiese ineficaz. Quando o VCM está tão elevado (123 fl) e o RDW também está alto, a suspeita clínica prioritária é de anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 (ou folato). A interpretação isolada da vitamina B12 pode enganar — níveis “limítrofes” não excluem deficiência funcional. É aí que entram os marcadores metabólicos: o ácido metilmalônico (AMM) eleva-se especificamente na deficiência de B12, enquanto a homocisteína também sobe tanto na falta de B12 quanto na de folato. Assim, AMM alto + homocisteína muito alta = deficiência de B12 funcional. Outros achados compatíveis: reticulócitos baixos por eritropoiese ineficaz, ausência de sinais de hemólise (bilirrubina normal) e ironograma não sugestivo de deficiência de ferro. No dia a dia, quando o pulo do gato é bater o olho no VCM grande, pedir AMM e homocisteína ajuda a fechar o diagnóstico quando a B12 sérica está na beirada do normal.

Alternativa A: INCORRETA. Anemia ferropriva costuma provocar microcitose (VCM baixo), ferritina baixa e ferro sérico baixo. Aqui o VCM está aumentado e a ferritina está normal/elevada (200 ng/ml), o que afasta ferropriva como causa principal.

Alternativa B: INCORRETA. Anemia de doença crônica geralmente é normocítica ou microcítica e acompanha ferritina normal/alta com baixa disponibilidade de ferro (ferro sérico e TIBC diminuídos). Apesar da PCR levemente elevada, o achado dominante no caso é macrocitose franca e aumento de AMM/homocisteína, o que aponta para déficit de B12, não para anemia inflamatória crônica.

Alternativa C: INCORRETA. Anemia hemolítica costuma apresentar reticulocitose, aumento da bilirrubina indireta e sinais laboratoriais de hemólise (haptoglobina baixa, LDH alta). Neste caso os reticulócitos estão baixos (0,5%) e a bilirrubina total é normal, portanto não é hemólise predominante.

Alternativa D: INCORRETA. Talassemias cursam com microcitose desproporcional ao grau de anemia, VCM baixo e RDW normalmente não tão elevado. Além disso, o padrão laboratorial aqui é de macrocitose, o que afasta talassemia.

Alternativa E: CORRETA. A combinação de macrocitose acentuada, reticulócitos baixos e elevação do ácido metilmalônico e da homocisteína é típica de deficiência de vitamina B12 (mesmo com B12 sérica limítrofe). Esses achados explicam a eritropoiese ineficaz e a clínica de cansaço progressivo; portanto, a principal causa da anemia dessa paciente é déficit de vitamina B12.

Resposta: Alternativa E