Dica do autor: Hipertensão arterial resistente é quando a pressão permanece acima da meta apesar do uso de três anti-hipertensivos de classes diferentes, sendo um deles um diurético adequado, ou quando são necessários ≥4 fármacos para controlar a PA. O pulo do gato aqui é primeiro desconfiar de pseudoresistência: adesão ruim, aferições incorretas, efeito “jaleco branco” ou medicação tomada de forma inadequada. Antes de mudar a estratégia farmacológica, confirme a hipertensão verdadeira com MAPA (ou MRPA) e reveja adesão, interação medicamentosa e causas secundárias (hiperaldo, doença renal crônica, apneia obstrutiva do sono, drogas que elevam PA). Na prática clínica, quando a resistência é comprovada, a evidência mostra que a adição de um antagonista de mineralocorticoide — espironolactona em baixa dose (25 mg/dia) — costuma ser a quarta droga mais eficaz. Atenção ao risco de hiperpotassemia e à função renal (monitorar potássio e creatinina 1–2 semanas após início/ajuste). Se TFG <30 ml/min, o uso é mais cauteloso e outras opções (diurético de alça se sobrecarga hídrica, ou tratamentos direcionados à causa secundária) devem ser considerados. No fim das contas, não adianta aumentar doses indiscriminadamente sem checar adesão, MAPA e possíveis causas reversíveis — bater o olho e saber que a espironolactona é o próximo passo, na maioria dos casos comprovados, é o raciocínio correto.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar para emergência para captopril 25 mg SL imediatamente não é conduta adequada para paciente assintomática. A via sublingual e a hospitalização de rotina são práticas ultrapassadas e reservadas para urgência/ emergência hipertensiva com lesão de órgão-alvo aguda. Aqui é essencial confirmar hipertensão resistente e excluir pseudoresistência antes de medidas invasivas. Além disso, captopril SL tem efeitos imprevisíveis e não substitui a avaliação ambulatorial e ajustes baseados em MAPA.

Alternativa B: INCORRETA. Clonidina sublingual e furosemida EV são medidas para redução imediata e abrupta da PA, indicadas em cenários de emergência hipertensiva com risco imediato de lesão de órgão. A paciente está assintomática; usar clonidina SL pode causar bradicardia, sedação e rebote, e furosemida EV sem indicação de sobrecarga hídrica é desnecessário. Não é abordagem correta para hipertensão resistente ambulatorial.

Alternativa C: INCORRETA. Conferir adesão é obrigatório, mas aumentar hidroclorotiazida para 50 mg/dia e anlodipino para 20 mg/dia não é a melhor estratégia. Primeiro, antes de escalonar doses, confirme hipertensão resistente com MAPA/MRPA e exclua causas secundárias. Hidroclorotiazida em doses maiores aumenta efeitos adversos metabólicos e não é tão eficaz quanto trocar por diurético tiazídico mais potente (clortalidona/indapamida) ou usar antagonista de mineralocorticoide quando indicado. Dobrar anlodipino também pode aumentar edema periférico sem garantir controle adicional. ECG/ecocardiograma podem ser úteis na avaliação, mas não são o passo inicial que substitui MAPA e verificação de adesão.

Alternativa D: CORRETA. Verificar adesão, solicitar MAPA para confirmar hipertensão resistente verdadeira e, se confirmada, adicionar espironolactona 25 mg/dia como quarta droga é a conduta mais indicada. Isso segue a lógica de excluir pseudoresistência, procurar causas secundárias e, uma vez confirmada a resistência, adicionar antagonista de mineralocorticoide em baixa dose, com monitorização de potássio e função renal. É uma abordagem prática, baseada em eficácia comprovada na prática clínica e que evita intervenções desnecessárias.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender todos os anti-hipertensivos e iniciar propranolol + nifedipino é uma ideia perigosa. Retirar tratamento pode precipitar elevação ainda maior da PA e risco de eventos; propranolol não é escolha preferencial para hipertensão resistente, e combinar com nifedipino de liberação imediata sem critério não resolve a questão da resistência. Essa alternativa ignora a necessidade de confirmar resistência, checar adesão e optar por um quarto fármaco com evidência (espironolactona) e monitorização adequada.

Resposta: Alternativa D