Dica do autor: Perfuração visceral com pneumoperitônio e quadro de peritonite é uma emergência cirúrgica. O diagnóstico clínico — dor súbita, rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal — associado à radiografia com ar livre torna o quadro praticamente inequívoco. O manejo imediato tem dois objetivos: estabilizar o paciente e controlar a fonte de contaminação. Estabilização inclui via aérea, respiração e circulação (ABC), ressuscitação volêmica com cristaloides, analgesia e antibioticoterapia de amplo espectro que cubra gram-negativos, anaeróbios e enterobactérias. Paralelamente, o tratamento definitivo visa reparar a perfuração e lavar a cavidade peritoneal para evitar sépsis. Em pacientes com peritonite franca e/ou instabilidade hemodinâmica, o pulo do gato é levar para cirurgia exploradora sem atrasos diagnósticos desnecessários. Em cenários selecionados — pequeno defeito, diagnóstico precoce, paciente hemodinamicamente estável e equipe com experiência — a laparoscopia pode permitir reparo primário ou oclusão com técnica de Graham, mas isso é condicional. Métodos endoscópicos e medidas isoladas como apenas PPI ou monitorização da pressão intra-abdominal não resolvem a fonte quando há peritonite generalizada; por isso não são a conduta padrão.

Alternativa A: INCORRETA. Dar inibidores de bomba de H+ e colocar sonda nasogástrica aberta são medidas coadjuvantes úteis no manejo da úlcera péptica, mas são insuficientes frente a uma perfuração com peritonite. Essas medidas não controlam a contaminação intraperitoneal nem resolvem o defeito anatômico; usá-las como conduta principal atrasaria a cirurgia definitiva e aumentaria risco de sepse e morte.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar tomografia pode ser útil em pacientes com dúvida diagnóstica ou quadro subagudo, mas quando há peritonite franca e radiografia já demonstra pneumoperitônio, pedir TC antes de tratar pode atrasar cuidado urgente. A TC não é mandatória se o diagnóstico clínico-radiológico é evidente e o paciente tem indicação cirúrgica imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Antibioticoterapia é mandatória como medida inicial para reduzir risco séptico, e a monitorização da pressão intra-abdominal é relevante em cenários de abdome compartimental, mas apenas esses passos não tratam a fonte (a perfuração). Medidas isoladas sem controle cirúrgico da lesão não são suficientes quando há peritonite generalizada.

Alternativa D: CORRETA. Indicar laparotomia de urgência é a conduta indicada diante de perfuração de víscera oca com peritonite franca. A laparotomia (ou, em casos selecionados e equipe preparada, laparoscopia) permite identificar e reparar a perfuração, realizar lavagem peritoneal e controlar a fonte de contaminação — ações essenciais para reduzir mortalidade. No contexto da pergunta, com dor intensa, rigidez e pneumoperitônio, não há margem para aguardar exames complementares.

Alternativa E: INCORRETA. Terapias endoscópicas (clips, próteses ou vácuo endoscópico) podem ter papel em perfurações iatrogênicas bem localizadas e sem peritonite ou em centros especializados, mas não são padrão para perfuração péptica com peritonite generalizada. Técnicas endoscópicas demorariam, têm eficácia limitada em contaminação extensa e não permitem lavagem peritoneal ou manejo de tecido necrosado.

Resposta: Alternativa D