Dica do autor: Quando o paciente chega com dor óssea intensa, fratura patológica, anemia, insuficiência renal e hipercalcemia, o pulo do gato é pensar em mieloma múltiplo. O Mieloma é uma neoplasia de plasmócitos que produz uma proteína monoclonal (M) e provoca lesão óssea lítica, anemia por infiltração medular e insuficiência renal por vários mecanismos (obstrução tubular por cadeias leves, hiperparatireoidismo secundário funcional, hipercalcemia). Na eletroforese, o pico monoclonal nem sempre cai exatamente na região gama — pode migrar para a região beta, especialmente nos casos de IgA — por isso um pico na fração beta com redução relativa da fração gama não afasta a hipótese. A abordagem imediata quando há hipercalcemia sintomática e disfunção renal é estabilizar: hidratação vigorosa com soro fisiológico (restabelecer volemia e aumentar excreção renal de cálcio), considerar diurético de alça após reidratação, uso de bisfosfonato endovenoso (ou ácido zoledrônico) para controlar a osteólise, e em crises severas adicionar calcitonina ou, em casos refratários/insuficiência renal grave, diálise. Paralelamente, confirmar diagnóstico: eletroforese com imunofixação, dosagem de cadeias leves livres séricas e urinárias (Proteinúria de Bence-Jones), e, principalmente, biópsia de medula óssea para demonstrar plasmócitos clonais e estratificar. Ou seja: primeiro estabiliza e trata as complicações metabólicas, depois confirma com pesquisa da proteína monoclonal e biópsia de medula óssea para guiar o tratamento específico.

Alternativa A: CORRETA. A apresentação clínica e laboratorial mostra o esquema clássico CRAB (Calcemia elevada = 13 mg/dL; Renal = creatinina 1,98 mg/dL; Anemia = Hb 7,5 g/dL; Bone = dor óssea e fratura patológica). A eletroforese demonstra aumento das proteínas totais com pico na fração beta, compatível com proteína monoclonal que pode migrar para a região beta (frequente em IgA). Logo, mieloma múltiplo é a hipótese mais provável. A conduta imediata ante hipercalcemia sintomática e comprometimento renal é hidratação venosa para promover excreção de cálcio e proteger rim, seguida das medidas terapêuticas específicas (bisfosfonato, calcitonina se necessário) e confirmação diagnóstica por biópsia de medula óssea e testes complementares (imunofixação, cadeias leves). Portanto, a alternativa está correta.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperparatireoidismo primário cursa com hipercalcemia e alterações ósseas, mas não explica o quadro de hiperproteinemia com pico monoclonal na eletroforese nem a anemia tão grave e insuficiência renal proeminente por infiltração medular. Em hiperparatireoidismo esperaríamos PTH elevado, perda óssea sistêmica mais difusa (subperiosteal) e não um padrão de proteína monoclonal. Além disso, a conduta isolada de hidratação e furosemida não aborda a suspeita neoplásica: é necessário investigar proteína monoclonal e medula óssea antes de se contentar com esse diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Sarcoidose pode cursar com hipercalcemia por produção extrarrenal de calcitriol por macrófagos de granuloma, porém raramente causa pico monoclonal nas proteínas séricas, anemia tão marcada, quadro de fratura patológica isolada ou comprometimento renal por obstrução tubular típica do mieloma. A resposta com corticoide pode reduzir calcitriol e calcemia, mas não é a prioridade nem explica o conjunto de achados laboratoriais apresentados.

Alternativa D: INCORRETA. Tireotoxicose pode provocar perda óssea e, em alguns casos, hipercalcemia leve por aumento do turnover ósseo, além de taquicardia. Entretanto, não justifica anemia intensa, pico monoclonal nas proteínas, disfunção renal aguda e fratura patológica com dor óssea localizada. A investigação de TSH e T4 livre e uso de betabloqueador trata hipertireoidismo, mas seria um desvio diagnóstico significativo diante do quadro global que aponta para mieloma.

Resposta: Alternativa A