Dica do autor: Aqui o pulo do gato é enxergar o conjunto: paciente idoso, diabético, com lesões críticas triarteriais, bom leito distal e fração de ejeção moderadamente reduzida. Em linguagem direta: quando a anatomia coronária permite revascularização completa (lesões multiarteriais com bom leito distal) e há doença arterial difusa em diabético, a cirurgia costuma oferecer benefício prognóstico e melhores resultados a longo prazo do que tratamento puramente medicamentoso ou intervenção percutânea isolada. A disfunção ventricular esquerda eleva o risco operatório, mas também indica miocárdio em risco que pode se beneficiar da revascularização cirúrgica — desde que haja viabilidade e possibilidades técnicas de enxertia. Outro ponto chave: o uso de enxertos arteriais (principalmente artéria torácica interna) melhora perviedade e sobrevida no longo prazo; não é hora de abrir mão deles por princípio. Em resumo: avaliar risco cirúrgico é obrigatório, otimizar condutas médicas e estabilidade hemodinâmica também, mas, no cenário descrito, a revascularização cirúrgica é a estratégia com maior probabilidade de benefício clínico e prognóstico.

Alternativa A: CORRETA. Correto. Paciente com diabetes, doença coronária triarterial com bom leito distal e disfunção ventricular moderada enquadra-se no grupo em que a cirurgia coronária costuma proporcionar benefício claro em termos de mortalidade e eventos isquêmicos quando comparada apenas ao tratamento clínico ou à angioplastia isolada. A presença de bom leito distal e possibilidade de revascularização completa são critérios anátomo-funcionais que favorecem a indicação cirúrgica, mesmo com risco operatório aumentado — porque o ganho prognóstico é relevante.

Alternativa B: INCORRETA. Parcialmente enganosa. É verdade que a disfunção ventricular esquerda aumenta o risco perioperatório, mas isso não é contraindicação absoluta à cirurgia quando a anatomia é favorável e há potencial de benefício. Negar a cirurgia apenas pelo risco sem considerar que a revascularização pode reduzir mortalidade e melhorar função/qualidade de vida é simplista. Avaliação pré-operatória cuidadosa, otimização clínica e discussão multidisciplinar são o caminho, mas não justificam recusar RM de plano.

Alternativa C: INCORRETA. Errado. Em diabéticos com doença multivessel, a angioplastia não tem demonstrado ser superior à cirurgia em termos de sobrevida e necessidade de reintervenções a médio e longo prazo quando a revascularização completa por cirurgia é possível. A PCI pode ser alternativa em pacientes selecionados com anatomia favorável ou alto risco cirúrgico, mas não é, em regra, superior a RM nesse cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Equivocado. A afirmação de que devem ser usados apenas enxertos venosos porque enxertos arteriais teriam baixa perviedade é o oposto do que se observa: os enxertos arteriais (especialmente a artéria torácica interna para a coronária descendente anterior) têm perviedade e durabilidade superiores e são recomendados quando possível, inclusive em pacientes com dislipidemia/diabetes, pois conferem melhor sobrevida a longo prazo. Enxertos venosos são usados quando necessário, mas não são a melhor opção exclusiva.

Resposta: Alternativa A