Dica do autor: Quando um câncer de mama apresenta linfonodos axilares endurecidos, coalescidos e acometimento supraclavicular, estamos diante de doença localmente avançada — em geral estádio III (com N3 quando há supraclavicular). O pulo do gato aqui é entender que doença localmente avançada costuma ser tratada primeiro com terapia sistêmica (quimioterapia neoadjuvante), visando reduzir o volume tumoral, controlar doença regional e permitir cirurgia conservadora ou ressecção segura posteriormente. Antes de iniciar o tratamento é fundamental ter biópsia confirmatória e subtipagem biológica (RE/RP/HER2) porque isso orienta o esquema: por exemplo, tumores HER2 positivos recebem anti-HER2 concomitante; tumores luminais podem ter papel de terapia endócrina em seleção, mas em muitos casos de grande carga tumoral a quimioterapia é preferida inicialmente. Também é rotina estadiamento sistêmico para excluir metástases à distância; se houver doença à distância, o objetivo e os recursos terapêuticos mudam. Resumindo: na presença de acometimento ganglionar clínico extenso e supraclavicular, a conduta padrão é quimioterapia primária (neoadjuvante) para downstaging e melhor chance de controle locorregional e sistêmico.

Alternativa A: INCORRETA. Mastectomia radical era indicação histórica para doença avançada, mas hoje não é a primeira opção quando há linfonodos supraclaviculares e ganglios coalescidos: a cirurgia primária em tumor volumoso ou com acometimento regional extenso tende a resultar em margens comprometidas e pior controle locorregional. O correto é primeiro reduzir a doença com terapia sistêmica e só depois reavaliar para cirurgia. Além disso, a presença de N3 muitas vezes permite cirurgia apenas após resposta ao tratamento neoadjuvante.

Alternativa B: CORRETA. Quimioterapia primária (neoadjuvante) é a conduta adequada em tumores de mama localmente avançados com acometimento ganglionar extenso, incluindo supraclavicular. O objetivo é downstaging — reduzir o volume do tumor e dos linfonodos, possibilitar cirurgia oncológica mais conservadora ou mais segura, permitir avaliação da resposta terapêutica e guiar terapias subsequentes (por exemplo, completar com radioterapia locorregional e, conforme subtipo, terapia anti-HER2 ou endócrina). Lembre-se: antes de iniciar, confirmar histologia e receptor-negatividade/positividade para definir o esquema; investigar metástases à distância também faz parte do fluxo.

Alternativa C: INCORRETA. Radioterapia primária não é tratamento de escolha para doença localmente avançada sem antes controle sistêmico. A radioterapia é peça importante no tratamento adjuvante ou locorregional após cirurgia ou em consolidação quando há resposta à terapia sistêmica, mas raramente substitui a quimioterapia inicial em tumores com alto risco e acometimento ganglionar extenso.

Alternativa D: INCORRETA. Quadrantectomia com pesquisa de linfonodo sentinela não é indicada quando há linfonodos clinicamente positivos e, muito menos, quando há ganglios supraclaviculares coalescidos. Nesses casos, a axila é clínica e radiologicamente acometida — a técnica de linfonodo sentinela perde valor e a cirurgia deve ser planejada após terapia sistêmica (com possibilidade de esvaziamento axilar se indicado). Fazer quadrantectomia inicialmente seria subtratar a doença local e não tratar a componente sistêmica agressiva.

Resposta: Alternativa B