Dica do autor: Em paciente oncológica com metástases ósseas, o surgimento subagudo de náuseas, vômitos, sonolência progressiva, constipação marcada e redução da funcionalidade deve levantar imediatamente a suspeita de hipercalcemia. O cálcio elevado atua em múltiplos órgãos: no sistema nervoso central causa letargia, confusão e até coma; no trato gastrointestinal provoca náuseas, vômitos e íleo/constipação; nos rins favorece poliúria, desidratação e piora da eliminação renal de cálcio, criando um ciclo vicioso. Na prática, o pulo do gato é reconhecer o quadro clínico-triádico — sintomas neurológicos (letargia), gastrointestinais (náuseas, constipação) e poliúria/desidratação — sobretudo em tumores com acometimento ósseo. O diagnóstico se confirma com cálcio sérico corrigido para albumina e investigação da causa (metástase óssea com reabsorção osteolítica e PTHrP são mecanismos comuns no câncer de mama). O manejo inicial é reposição volêmica vigorosa com soro fisiológico para melhorar a excreção renal de cálcio, uso de bisfosfonatos (zoledronato/pamidronato) para inibir reabsorção óssea e, em casos graves, calcitonina para efeito mais rápido; evitar fármacos que agravem (tiazídicos, desidratação) e considerar diálise se refratário ou comprometimento renal grave.

Alternativa A: INCORRETA. Metástase hepática costuma manifestar-se por dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia, icterícia, alteração das provas de função hepática e, em estágios avançados, quadro constitucional acentuado. Não é típico causar constipação intensa, sonolência progressiva isolada ou desidratação como primeira manifestação. Além disso, a presença de metástases ósseas torna a hipercalcemia uma explicação muito mais verossímil para esses sintomas.

Alternativa B: INCORRETA. Metástase cerebral frequentemente provoca cefaleia, déficits neurológicos focalizados, alterações do nível de consciência mais abruptas, crises epilépticas ou sinais de hipertensão intracraniana. A sonolência poderia ocorrer, mas quase sempre acompanhada de quadro focal e sem o conjunto de náuseas/vômitos persistentes, constipação grave e sinais de desidratação que sugerem distúrbio metabólico sistêmico. Além disso, a evolução subaguda com piora da constipação orienta mais para uma causa metabólica periférica (cálcio) do que para lesão cerebral isolada.

Alternativa C: CORRETA. Hipercalcemia explica de ponta a ponta: neoplasia com metástase óssea (fonte clássica), náuseas, vômitos, constipação/íleo, desidratação por poliúria e redução do nível de consciência/sonolência. Clinicamente, a hipercalcemia moderada a grave causa taquicardia, letargia e constipação; o achado de abdome distendido e piora da constipação em paciente usando opioide pode confundir, mas a associação com desidratação, vômitos e alteração do estado mental torna a hipercalcemia a hipótese principal. Para confirmar, dosar cálcio total e corrigi-lo para albumina (ou medir cálcio iônico); esperar-se-ia PTH suprimido e, nos neoplásicos, aumento de PTHrP ou resorção óssea ativa. Tratamento urgente: hidratação EV, bisfosfonato e medidas adjuvantes (calcitonina, correção de fatores precipitantes).

Alternativa D: INCORRETA. Hiponatremia pode provocar náuseas e alteração do nível de consciência, mas costuma se associar a sinais volumétricos variáveis (hipo/hipervolêmicos ou euvolêmicos) e não explica a constipação marcante e o quadro de desidratação com poliúria típico da hipercalcemia. Em câncer, a SIADH pode causar hiponatremia, mas então espera-se náuseas, cefaleia, confusão e, em casos graves, crises; já a constipação abdominal distendida e história de metástases ósseas tornam a hipercalcemia muito mais provável como causa única do conjunto sintomático.

Resposta: Alternativa C