Dica do autor: Fogachos (ondas de calor) no climatério são o sintoma vasomotor mais comum e têm impacto importante na qualidade de vida. O tratamento mais eficaz para alívio desses sintomas é a terapia hormonal, composta por estrogênio associado a progestagênio quando a paciente tem útero preservado — é o pulo do gato: o estrogênio resolve os fogachos, mas sem proteção progestagênica promove hiperplasia endometrial e aumenta o risco de câncer de endométrio. A decisão de iniciar terapia hormonal leva em conta idade, tempo desde a menopausa e fatores de risco (tromboembolismo, doença cardiovascular, antecedentes pessoais de neoplasia hormônio-dependente). Em mulheres jovens no climatério (normalmente <60 anos ou <10 anos desde a última menstruação) sem contraindicações, a TH combinada na menor dose eficaz e pelo menor tempo necessário é a opção de escolha para sintomas moderados a graves. Quando a terapia hormonal é contraindicada ou recusada, há alternativas não hormonais eficazes em menor grau (ISRS/SNRI, gabapentina, clonidina) e opções tópicas/transdérmicas que podem reduzir alguns riscos sistêmicos. No caso em questão, a paciente tem 53 anos, mamografia BI-RADS 2, sem comorbidades e com tentativa prévia de fitoterápicos sem resposta — portanto, o manejo racional e eficaz é iniciar estrogênio com progestagênio devido ao útero preservado.

Alternativa A: INCORRETA. Raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio com ação agonista no osso e antagonista na mama; é indicado principalmente para prevenção e tratamento da osteoporose e para reduzir risco de câncer de mama em pacientes de alto risco. O problema é que raloxifeno tende a manter ou até piorar fogachos, não sendo indicado como primeira linha para tratar ondas de calor. Além disso, não protege o endométrio como o progestagênio faria quando usado com estrogênio.

Alternativa B: INCORRETA. Tamoxifeno é outro SERM, usado no tratamento e prevenção de câncer de mama; também pode causar ou agravar fogachos e tem perfil de efeitos adversos que o torna inadequado para o controle dos sintomas vasomotores em mulheres climatéricas sem câncer de mama. Não é uma opção terapêutica de escolha para ondas de calor em mulher sem história de neoplasia mamária.

Alternativa C: INCORRETA. Progestagênio isolado não é eficaz para controle de fogachos. Em algumas situações específicas (por exemplo, contraindicação formal ao estrogênio), progestágenos podem ser usados para manejo de sangramento uterino anormal, mas não oferecem a mesma eficácia dos estrogênios no alívio dos sintomas vasomotores. Logo, para uma paciente com fogachos intensos e útero preservado, progestagênio isolado não é a melhor escolha.

Alternativa D: CORRETA. Estrogênio associado a progestagênio é a melhor opção aqui. O estrogênio é o tratamento mais eficaz para fogachos; o progestagênio é adicionado para proteger o endométrio de hiperplasia/câncer quando o útero permanece. Nesta paciente de 53 anos, sem comorbidades e com mamografia benigna, iniciar terapia hormonal combinada, na menor dose eficaz e com acompanhamento clínico, é conduta adequada. Lembre-se de avaliar riscos (tromboembolismo, doença cardiovascular, história pessoal de câncer de mama) antes e durante o tratamento, preferindo via transdérmica se houver maior risco de trombose venosa. A duração do tratamento deve ser individualizada — usa-se por tempo suficiente para controle dos sintomas, reavaliando periodicamente a necessidade.

Resposta: Alternativa D