Dica do autor: A fluoxetina é um ISRS com efeito relativamente ativador em muitos pacientes, principalmente nas fases iniciais do tratamento, gerando ansiedade e insônia. Tem meia-vida longa (fluoxetina e norfluoxetina), o que reduz flutuações plasmáticas, mas também significa que seus efeitos colaterais podem persistir.

Quando a insônia é decorrente do efeito adverso do antidepressivo, a primeira estratégia prática e segura é ajustar a hora da administração — passar a dose para a manhã tende a reduzir a ativação noturna sem sacrificar a eficácia antidepressiva. Antes de avançar para troca medicamentosa ou associação, sempre avalie higiene do sono, hábitos, comorbidades, polifarmácia e sinais de recaída depressiva.

Benzodiazepínicos podem ser usados como terapia de curta duração pontual, mas têm riscos claros de dependência, sedação diurna, queda e interação medicamentosa, devendo ser evitados como primeira opção crônica. Aumentar a dose do ISRS costuma agravar sintomas ativadores; já trocar o antidepressivo só é indicado se a insônia for refratária às medidas simples ou se houver outra razão clínica para mudança (ineficácia, intolerância marcada).

Alternativa A: INCORRETA. Trocar fluoxetina por clonazepam não é conduta adequada. Clonazepam é benzodiazepínico com indicação pontual para insônia aguda ou crises anxiosas, não para tratamento contínuo de depressão. Substituir um antidepressivo por um benzodiazepínico desconsidera controle do transtorno depressivo e expõe a paciente a risco de tolerância, dependência e efeitos adversos (sedação diurna, comprometimento cognitivo), além de não tratar a causa de base.

Alternativa B: INCORRETA. Associar fluoxetina com clonazepam pode ser considerado pontualmente em casos de insônia grave ou aguda, mas não é a conduta de primeira linha rotineira. A associação aumenta sedação e risco de efeitos adversos e deve ser limitada a curto prazo, com plano claro de desmame. No contexto ambulatorial e com queixa de insônia de 2 meses sem sinais de descompensação da doença de base, é melhor tentar medidas não farmacológicas e ajuste da posologia antes de acrescentar um benzodiazepínico crônico.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar a dose da fluoxetina tende a piorar sintomas ativadores como insônia e ansiedade; portanto é contraproducente quando a queixa principal é dificuldade para dormir. Ajuste de dose só é indicado quando houver falta de resposta antidepressiva, e mesmo assim com cautela; no caso de insônia atribuída ao próprio fármaco, a subida de dose é uma má ideia.

Alternativa D: CORRETA. Orientar uso da fluoxetina pela manhã é a conduta mais simples, prática e apropriada para reduzir o efeito ativador noturno do medicamento. Junto com essa medida, recomenda-se revisar higiene do sono, avaliar uso de outras substâncias estimulantes (cafeína), investigar possíveis causas médicas da insônia e reavaliar resposta depressiva. Se a insônia persistir apesar dessas ações, considerar alternativas como troca para um antidepressivo com perfil mais sedativo ou intervenção de curta duração com hipnóticos, sempre ponderando riscos e benefícios.

Resposta: Alternativa D