Dica do autor: Na prática, o pulo do gato para interpretar urina em picada de serpente é entender o que o reagente para “heme” da fita urinária realmente detecta: ele reage com atividade peroxidase da hemoglobina e da mioglobina. Ou seja, fita positiva para heme + microscopia sem hemácias = pigmento livre na urina (mioglobina ou hemoglobina) e não hematúria verdadeira. Em contexto clínico, ptose palpebral aponta para efeito neurotóxico do veneno (mais típico de elapídeos), enquanto urina marrom pode refletir mioglobinúria por rabdomiólise ou hemoglobinúria por hemólise intravascular. A ausência de hemácias ao exame microscópico e a fita fortemente positiva para heme apontam para pigmentúria (mioglobina ou hemoglobina). O urobilinogênio costuma aumentar na hemólise intravascular; sua ausência favorece mioglobina como causa do pigmento. Densidade em torno de 1.020 é compatível com urina concentrada levemente, e a proteína negativa mostra que ainda não há perda proteica marcada. No fim das contas, bater o olho: heme +++/++++ com hemácias ausentes = mioglobina/hemoglobina livre — e, nesse caso clínico, a combinação de sinais favorece mioglobinúria como explicação mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Propõe heme-pigmentos negativos e urobilinogênio ++++. Se a urina está marrom e a fita reagente fosse negativa para heme, não explicaríamos pigmentúria por mioglobina/hemoglobina. Urobilinogênio aumentado faz pensar em hemólise crônica ou aumento do fluxo entero-hepático, mas não conecta com ptose neurológica e com a clássica discrepância fita positiva/sem hemácias. Logo, não bate com o cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui há heme-pigmentos ++++ mas hemácias “incontáveis/campo”. Se a fita está fortemente positiva e a microscopia mostra abundantes hemácias, trata-se de hematúria maciça, não de pigmentúria. No quadro clínico descrito (duas perfurações, pouco sinal local e ptose), a urina marrom por hematúria com hemácias incontáveis é menos compatível; além disso, urobilinogênio negativo não ajuda a diferenciar, mas a presença de hemácias descentraliza a hipótese de mioglobina/hemoglobina livre sem RBC.

Alternativa C: INCORRETA. Traz densidade >1.030, proteína ++++, heme ++++ e hemácias incontáveis com leucócitos 60–80/campo. Isso seria típico de uma urina muito concentrada e com grave glomerulonefrite ou pielonefrite/lesão renal aguda com inflamação e perda proteica — quadro bem diferente do descrito. Além disso, a presença massiva de hemácias e piúria contraria a ideia de pigmentúria isolada por mioglobina/hemoglobina sem hemácias.

Alternativa D: CORRETA. Densidade 1.020, proteína negativa, heme-pigmentos ++++/u‑bilinogênio negativo, hemácias ausentes e leucócitos ausentes. Essa é a descrição clássica de urina com pigmento heme (mioglobina ou hemoglobina) sem hematúria verdadeira. No contexto de picada de serpente com ptose e urina escura, essa ficha casa com mioglobinúria (ou hemoglobinúria) — fita positiva para heme e microscopia sem hemácias — e ausência de sinais de infecção ou perda protéica.

Alternativa E: INCORRETA. (Observação: esta alternativa é idêntica à D na redação original, mas mantendo a numeração do enunciado, supondo haver apenas uma correta). Se fosse repetida, seria igualmente correta; entretanto, considerando o gabarito fornecido, a resposta apontada é a alternativa D.

Resposta: Alternativa D