Dica do autor: Na prática clínica com pacientes HIV positivos que não fazem terapia antirretroviral, a diarreia aquosa profusa e crônica deve sempre levantar a suspeita de protozoários intestinais oportunistas, sobretudo Cryptosporidium. O pulo do gato é bater o olho: diarreia líquida, volumosa, sem sangue ou muco e com grande perda hidroeletrolítica em portador de imunossupressão de longa duração aponta mais para patógenos como Cryptosporidium ou Isospora, e menos para enterobactérias que costumam causar febre e sangue. Para confirmar Cryptosporidium usa‑se detecção direta de oocistos nas fezes (técnicas de concentração e corantes como o modified Ziehl‑Neelsen ou imunofluorescência), testes antigênicos ou PCR quando disponíveis. É importante coletar amostras de fezes concentradas e, se possível, repetir a pesquisa, porque a sensibilidade aumenta com amostras seriadas. No fim das contas, escolher o exame certo é escolher o alvo mais provável dado o quadro imunológico (CD4 presumivelmente baixo pela história), a natureza da diarreia e a disponibilidade do método diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Aspirado gástrico para Mycobacterium avium não é a escolha rotineira para investigar diarreia em paciente com HIV. Mycobacterium avium complex pode causar quadro sistêmico em pacientes com imunossupressão profunda (geralmente CD4 < 50/mm3), com febre, perda de peso e acometimento difuso; o diagnóstico é feito por hemocultura, cultura de medula óssea ou biópsia de tecido, não por rotina de aspirado gástrico. Além disso, o padrão do quadro descrito — diarreia aquosa importante, sem sinais de invasão intestinal como sangue — é mais sugestivo de protozoários do que de MAC.

Alternativa B: INCORRETA. Coprocultura para Isospora belli está equivocada na forma. Isospora (Cystoisospora) causa diarreia aquosa crônica em imunossuprimidos e precisa ser procurada nas fezes, mas por meio de exame parasitológico com técnicas de concentração e coloração apropriada (por exemplo, coloração de safranina ou tricrômica), não por coprocultura — coprocultura é para bactérias. Portanto, a técnica proposta não é adequada para detectar Isospora.

Alternativa C: INCORRETA. Parasitológico de fezes para Giardia lamblia é um exame válido em indivíduos com diarreia gordurosa, mal‐absorção e fezes fétidas, e Giardia pode ser identificada pelo parasitológico de fezes (com exame direto e concentração). Contudo, no contexto de paciente HIV sem terapia, com diarreia volumosa e de alto débito, o agente mais provável entre as opções é Cryptosporidium; além disso, a clínica de giardíase costuma ter fezes mais esteatorreicas e menos perda hídrica tão intensa quanto a descrita aqui.

Alternativa D: CORRETA. Pesquisa direta para Cryptosporidium parvum é a melhor escolha. Cryptosporidium é causa clássica de diarreia aquosa grave em pacientes com HIV sem tratamento, causando várias evacuações líquidas por dia, desidratação e perda de força. O diagnóstico laboratorial se faz pela identificação direta de oocistos nas fezes (concentração + coloração ácido‑resistente modificada) ou por testes antigênicos/PCR quando disponíveis. Por isso, entre as alternativas apresentadas, essa é a mais apropriada.

Resposta: Alternativa D