Dica do autor: A hemorragia subaracnoidea (HSA) refere-se ao sangramento no espaço subaracnoideo, onde o sangue se distribui pelas cisternas, sulcos e fissuras, misturando-se ao líquor. O quadro clínico clássico é a chamada "cefaleia em trovoada" — dor súbita, intensa, de pico máximo em segundos — frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos, perda de consciência transitória e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca). Na investigação inicial, a tomografia computadorizada sem contraste é o exame de escolha nas primeiras 24–72 horas, mostrando hiperdensidade nas cisternas basais, sulcos e fissuras de Sylvius; se o TC for negativo e a suspeita clínica alta, a punção lombar pode evidenciar xantocromia. Etiologias importantes incluem ruptura de aneurisma sacular, malformação arteriovenosa ou causas hipertensivas menos frequentes. O manejo inicial é de suporte (ATLS), controle da pressão arterial com metas moderadas, prevenção/controle do vasoespasmo (uso de nimodipina) e avaliação urgente por neurocirurgia/neurorradiologia para tratamento definitivo (clipagem ou embolização), além de monitorização em unidade de terapia intensiva.

Alternativa A: INCORRETA. A hemorragia intracerebral (parenquimatosa) aparece como coleção hiperdensa bem definida no interior do tecido cerebral, muitas vezes com efeito de massa e possível extensão intraventricular. Clinicamente costuma causar déficit neurológico focal progressivo ou rebaixamento do nível de consciência, dependendo do local e do volume. No caso apresentado, chama a atenção a cefaleia súbita, rigidez de nuca e distribuição do sangue na superfície, o que não é o padrão típico de hemorragia parenquimatosa isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Hematoma subdural agudo geralmente tem formato crescente e em crescente sobre a convexidade, em forma de crescente (sem ultrapassar suturas cranianas) e está associado a trauma em grande parte dos casos. Pode causar sinais focais e efeito de massa com desvio de linha média. A apresentação com cefaleia súbita e sinais meníngeos e o aspecto tomográfico de sangue nas cisternas/sulcos são muito mais compatíveis com HSA do que com hematoma subdural.

Alternativa C: CORRETA. A descrição clínica (cefaleia súbita, perda transitória da consciência, vômitos, rigidez de nuca) e o aspecto tomográfico com sangue nos espaços subaracnoideos (cisternas/sulcos) fazem o diagnóstico mais provável de hemorragia subaracnoidea espontânea, tipicamente por ruptura de aneurisma. Esse é o diagnóstico que bate o olho: fragilidade vascular → sangramento na superfície cerebral, quadro meníngeo e TC positiva nas primeiras horas.

Alternativa D: INCORRETA. Hemorragia extradural (epidural) tem padrão clássico em lente biconvexa, limitada pelas suturas, normalmente relacionada a trauma craniano com fratura de ossos temporais e rotura da artéria meníngea média. Apresenta-se com efeito de massa rápido e quadro típico de intervalo lúcido; não explica a rigidez de nuca difusa nem a distribuição subaracnoidea do sangue vista no exame.

Resposta: Alternativa C