Dica do autor: Quando o paciente relata disfagia esofágica progressiva, o primeiro passo é distinguir se o problema é mecânico (obstrução) ou motor (desordem de motilidade). O padrão clínico que nos acende a luz vermelha é disfagia prolongada que piora com o tempo e que pode envolver tanto sólidos quanto líquidos — aí a chance de um distúrbio motor aumenta. A endoscopia é essencial para excluir lesões orgânicas e neoplasia, mas pode ser normal em doenças de motilidade. A radiografia contrastada (bário) complementa a investigação e pode sugerir alterações de motilidade ou hernia hiatal, mas não substitui a manometria. A manometria esofágica de alta resolução é o exame padrão-ouro para diagnosticar achalasia, espasmo difuso do esôfago, acalásia tardia e outras alterações do peristaltismo e do LES; além disso, é obrigatória antes de qualquer fundoplicatura, porque a presença de aperistalse altera a indicação e o tipo de cirurgia. Ou seja: quando o quadro clínico e os exames iniciais não fecham o diagnóstico e há suspeita de transtorno motor, o pulo do gato é solicitar manometria — vai evitar erro terapêutico e cirurgia desnecessária que pode agravar disfagia.

Alternativa A: INCORRETA. Orientação dietética e inibir refluxo com inibidor de bomba é razoável em pacientes com refluxo puro. Porém, no caso de disfagia progressiva de longa duração, limitar-se a medidas conservadoras é insuficiente. Além disso, o paciente já foi submetido à endoscopia e ao bário — há suspeita relevante de distúrbio motor que não será diagnosticado nem tratado apenas com orientações e IBP. Fique ligado: tratamento clínico sem investigar motilidade pode mascarar e atrasar o diagnóstico correto.

Alternativa B: INCORRETA. Uso contínuo de pró-cinéticos e tratamento para Helicobacter pylori não se aplicam aqui. H. pylori está relacionado a doenças gástricas (gastrite, úlcera péptica, linfoma MALT), não é causa de esofagite por refluxo nem de disfagia por motilidade. Pró-cinéticos têm indicação limitada no refluxo refratário e riscos quando usados a longo prazo; além disso, se há suspeita de distúrbio de motilidade esofágica (como acalásia ou aperistalse), pró-cinéticos não solucionam o problema e podem até ser ineficazes. Ou seja: essa combinação é abordagem equivocada para o quadro apresentado.

Alternativa C: CORRETA. Avaliação manométrica do esôfago é a conduta indicada. A manometria de alta resolução é o exame padrão-ouro para identificar distúrbios motores (achalasia, espasmo, hipomotilidade) e avaliar função do esfíncter esofágico inferior — informação crucial antes de pensar em cirurgia antirrefluxo. No fim das contas, com endoscopia sem lesão obstrutiva significativa e bário mostrando hérnia hiatal, o próximo passo para explicar a disfagia progressiva é a manometria.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar fundoplicatura sem avaliação funcional é receita para complicação: se o esôfago tiver aperistalse ou fraqueza de contração, a fundoplicatura pode piorar a disfagia de forma permanente. A cirurgia só se considera quando há indicação precisa — refluxo sintomático refratário bem documentado ou lesão por refluxo que não responde a tratamento clínico — e sempre após manometria para planejar o procedimento adequado. Portanto, cirurgia imediata não é a escolha correta.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das acima" é equivocada porque já existe uma conduta claramente indicada: a manometria esofágica. Não se trata de não fazer nada; trata-se de prosseguir com investigação funcional para esclarecer a causa da disfagia.

Resposta: Alternativa C