Dica do autor: Na mulher perimenstrual (por volta dos 40–50 anos) o “mistério” das menstruações irregulares costuma ser a anovulação e a oscilação estrogênica. Sem ovulação, o endométrio cresce de forma contínua sob estímulo estrogênico relativo e torna‑se instável, com sangramentos imprevisíveis. O pulo do gato é entender que, para controlar esse quadro crônico, o objetivo é estabilizar o endométrio: isso se faz com progestágenos administrados em esquema cíclico (mimetizando a fase lútea) ou com métodos progestagênicos de longa duração. Estrogênio isolado tende a agravar a proliferação endometrial e só é usado em situações agudas ou quando combinado com progestágeno. Tibolona tem perfil hormonal misto e costuma provocar sangramentos irregulares nos meses iniciais, não sendo a melhor escolha para controlar metrorragia anovulatória. Por fim, lembre-se: em mulher >45 anos com sangramento anormal persistente, mesmo com ultrasound normal, a conduta clínica inicial pode controlar o sangramento, mas a investigação (biópsia endometrial) não pode ser negligenciada caso haja falha terapêutica ou sinais de alarme.

Alternativa A: INCORRETA. Estrogênio em doses crescentes entre o 5º e o 25° dia do ciclo não é indicado como terapia de rotina para metrorragia anovulatória. O estrogênio sozinho estimula o crescimento endometrial; sem progesterona, aumenta o risco de sangramento por fragilidade vascular e, a longo prazo, de hiperplasia. Em emergências de sangramento intenso, altas doses de estrogênio podem ser usadas para interromper o sangramento, mas isso é manejo agudo e não a estratégia de controle crônico descrita na questão.

Alternativa B: INCORRETA. Tibolona tem ação estrogênica, progestagênica e androgênica variável; embora seja útil para sintomas climatéricos, nos primeiros meses pode causar sangramentos disfuncionais e não é indicação de primeira linha para controlar metrorragia anovulatória. Além disso, sua eficácia para estabilizar o endométrio em episódios de sangramento irregular não é comparável à de um progestágeno cíclico ou do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel para esse fim.

Alternativa C: CORRETA. O uso de progestágeno oral entre o 15° e o 25° dia do ciclo (esquema cíclico) é a conduta clássica para metrorragia por anovulação: o progestágeno transforma o endométrio proliferativo em secretor e, na retirada ou no término do esquema, provoca hemorragia de privação previsível, além de reduzir a resposta proliferativa subsequente. Exemplos práticos incluem medroxiprogesterona ou noretisterona por 10 a 14 dias no lúteo. No fim das contas, é a forma mais simples e eficaz de “bater o olho e saber” o que fazer em mulher perimenopausal com ultrassom sem alterações.

Alternativa D: INCORRETA. Estrogênios entre o 15° e o 25° dia do ciclo também não são apropriados: dar estrogênio nessa fase (ou isoladamente) mantém ou aumenta a proliferação endometrial e não promove a estabilização desejada. Sem a contraparte progestagênica para transformar o endométrio e limitar a proliferação, a estratégia tende a perpetuar ou agravar o sangramento.

Resposta: Alternativa C