Dica do autor: Sangramento por um ducto mamário é um sinal clínico que pede sempre atenção, pois reduz bastante a probabilidade de secreções funcionais e aumenta a chance de lesões papilares intraductais ou de neoplasia. O pulo do gato na prática é diferenciar descarga uniductal sanguinolenta (mais sugestiva de papiloma intraductal) de descarga multiductal e colorida (mais compatível com alterações funcionais ou ectasia ductal). Citologia de descarga pode orientar, mas tem sensibilidade limitada — achados de agrupamentos papilares de células ductais, mesmo com alguma atipia moderada (binucleação, hipercromasia), combinados com sangramento por um ducto, apontam para papiloma intraductal. A imagem (mamografia) costuma ajudar: microcalcificações lineares e segmentares levantam suspeita de carcinoma intraductal, enquanto calcificações grosseiras e circunscritas são mais frequentemente benignas. No fim das contas, diante de descarga sanguinolenta uni-ductal com citologia sugestiva, a conduta é investigar com imagem dirigida (ultrassom/ductografia) e muitas vezes ressecar cirurgicamente o ducto suspeito para diagnóstico e tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Alterações fibrocísticas podem causar dor, nodularidade e calcificações benignas na mamografia; entretanto, a descarga costuma ser bilateral, multifocal, e de coloração amarronzada ou verde, não tipicamente sanguinolenta por um único ducto. Além disso, a citologia associada às alterações fibrocísticas mostra frequentemente células apócrinas e material proteináceo, não agrupamentos ductais papilares com binucleação como descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Carcinoma intraductal (DCIS) pode manifestar-se por descarga e por microcalcificações na mamografia, especialmente calcificações finas, lineares ou segmentares. Porém, o quadro clínico típico de DCIS envolve achados mais difusos na imagem e citologia com células claramente atípicas e pleomórficas; além disso, a descarga sanguinolenta uniductal acompanhada de agrupamentos papilares sugere mais fortemente um papiloma intraductal benigno. Portanto, apesar de ser um diagnóstico a considerar, os achados descritos não condizem com o padrão mais provável para DCIS.

Alternativa C: INCORRETA. Doença de Paget envolve a pele da aréola e do mamilo com lesão eczematosa, prurido, crostas e frequentemente sinaliza carcinoma subjacente da unidade ductal. A apresentação clássica não é descarga sanguinolenta por um ducto isolado, e a citologia da descarga não seria o principal meio diagnóstico — procuramos células de Paget na biópsia da pele do mamilo. Assim, o quadro descrito não é compatível com Paget.

Alternativa D: CORRETA. Papiloma intraductal é a causa mais frequente de descarga sanguinolenta uni-ductal em mulheres na faixa etária da paciente. Trata-se de uma lesão papillomatosa benigna do epitélio ductal que frequentemente provoca hemorragia por tração das finas vascularizações da papila. A citologia pode mostrar agrupamentos papilares de células ductais, com algum grau de hipercromasia e até binucleação — achados compatíveis com o enunciado. O manejo costuma incluir exame de imagem dirigido e excisão do ducto com lesão para confirmação histológica e remoção, já que há pequena sobreposição com lesões malignas.

Alternativa E: INCORRETA. Ectasia ductal geralmente causa descarga serossanguinolenta ou marromada, muitas vezes espessa e multilateral, associada a sinais de inflamação periductal e possível retração do mamilo. A citologia em ectasia mostra células inflamatórias e macrófagos, não os agrupamentos papilares de células ductais com binucleação descritos no caso. Assim, ectasia ductal é menos provável que papiloma intraductal nesta apresentação.

Resposta: Alternativa D