Dica do autor: O quadro descrito — criança pequena com poliúria, déficit ponderoestatural, alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica associada a atividade elevada do sistema renina-angiotensina-aldosterona — bate com um distúrbio do transporte de íons na porção ascendente da alça de Henle. Nesses pacientes há perda renal de NaCl e K+, com aumento da reabsorção proximal de água limitada e consequente poliúria e baixa estatura por descompensação hidroeletrolítica crônica. O aumento de renina e aldosterona é secundário à perda de sódio intravascular. É importante distinguir esse quadro de outras causas renais e metabólicas que cursam com poliúria ou alterações eletrolíticas, lembrando também das síndromes variantes (Bartter antenatal, clássico e síndromes semelhantes à Gitelman) pelo padrão de eletrólitos, idade de apresentação e achados urinários (ex.: calciúria vs hipocalciúria, magnésio).

Alternativa A: CORRETA. Síndrome de Bartter explica de forma direta todos os achados: perda renal de NaCl com contração volêmica relativa, ativação do sistema renina-aldosterona, hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica. A poliúria e o comprometimento do crescimento são comuns em formas pediátricas. O pulo do gato é lembrar que a alcalose com hipocalemia e renina/aldosterona elevadas aponta para perda renal de sal nas alças de Henle/segmento reto, típico de Bartter.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Fanconi é uma lesão do túbulo proximal que causa perda de glicose, aminoácidos, bicarbonato, fosfato e outros solutos na urina — resulta em acidose metabólica (normalmente hiperclorêmica) por perda de bicarbonato, e em sinais como raquitismo por perda de fosfato, glucosúria e proteinúria de baixo peso molecular. Não explica alcalose metabólica hipoclorêmica nem a elevação de renina/aldosterona do jeito descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Acidose tubular renal (seja proximal ou distal) caracteriza-se por acidose metabólica persistente, não por alcalose. A RTA distal (tipo 1) costuma ter hipocalemia, mas com acidose metabólica hiperclorêmica; a proximal (tipo 2) está associada à síndrome de Fanconi. Portanto o padrão ácido-básico do enunciado afasta RTA.

Alternativa D: INCORRETA. Diabetes insipidus nefrogênico causa poliúria e risco de desidratação e falha de ganho de peso, mas o distúrbio bioquímico típico é hipernatremia (se água insuficiente) com osmolaridade urinária muito baixa; não causa alcalose metabólica hipoclorêmica nem elevação de renina/aldosterona do padrão descrito por perda renal de sal crônica.

Alternativa E: INCORRETA. Galactosemia é doença metabólica congênita que se manifesta no lactente com vômitos, intolerância ao leite, icterícia, insuficiência hepática e risco de sepse por E. coli; não cursa com alcalose metabólica hipoclorêmica, hipocalemia e renina/aldosterona elevadas. Quadro e idade típicos são diferentes.

Resposta: Alternativa A