Dica do autor: Na mulher com 46 anos, ciclos irregulares e sangramento uterino anormal por mais de 6 meses, o primeiro passo é sempre excluir alterações endometriais relevantes, especialmente hiperplasia ou neoplasia. O pulo do gato aqui é entender que, em mulheres com mais de 45 anos ou com sangramento anormal persistente, o diagnóstico anatomopatológico do endométrio é obrigatório antes de indicar qualquer terapia ablativa ou cirúrgica definitiva. A biópsia endometrial em consultório (pipelle) é um método simples, de baixo risco e com boa acurácia para detectar hiperplasia ou carcinoma endometrial; se o material for insuficiente ou se houver suspeita de lesão focal, o caminho seguinte é imagem (ultrassonografia transvaginal) e histeroscopia com biópsia dirigida. No fim das contas, tratar sem excluir malignidade é burrice clínica: terapias como ablação ou histerectomia têm papel, mas só depois de saber o que está causando o sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. A ablação endometrial é uma opção terapêutica para sangramento uterino anormal quando se tem diagnóstico de alterações benignas do endométrio e a paciente não deseja preservar fertilidade. Porém, é contraindicada enquanto não se exclui hiperplasia ou carcinoma endometrial. Fazer ablação como primeiro passo, sem biópsia, pode mascarar ou atrasar o diagnóstico de câncer.

Alternativa B: INCORRETA. A histeroscopia com biópsia dirigida é excelente para investigação, principalmente se houver suspeita de lesão focal (pólipo, submucoso). Contudo, na prática, o exame inicial mais simples, rápido e menos invasivo é a biópsia endometrial de consultório. A histeroscopia fica indicada quando a biópsia for insuficiente, quando houver imagem sugestiva de lesão focal ou quando for necessária avaliação direta da cavidade.

Alternativa C: INCORRETA. A dilatação e curetagem (D&C) era muito utilizada no passado, mas é um procedimento mais invasivo e não garante amostragem completa de lesões focalizadas. Hoje, a D&C não é o primeiro método diagnóstico de escolha para AUB estável; pode ser considerada em ocasiões específicas (por exemplo, sangramento intenso que exige manejo imediatista), mas não substitui a biópsia endometrial inicial.

Alternativa D: CORRETA. A biópsia endometrial é o manejo inicial apropriado: permite excluir hiperplasia e carcinoma, é de fácil realização em consultório (pipelle), tem baixo risco e orienta o tratamento subsequente. Se o resultado for inconclusivo ou insuficiente, ou se houver suspeita de lesão focal, segue-se para ultrassonografia transvaginal e histeroscopia com biópsia dirigida.

Resposta: Alternativa D