Dica do autor: O ponto-chave aqui é a interação medicamentosa e o perfil de risco da paciente. Fenitoína é indutor enzimático potente do citocromo hepático, o que reduz os níveis plasmáticos de hormônios contraceptivos metabolizados pelo fígado — sobretudo os estrogênios e muitos progestágenos. Assim, métodos que dependem de concentrações sistêmicas estáveis (pílulas, adesivos, anel vaginal, implante) têm maior risco de falha em usuárias de anticonvulsivantes indutores. Além disso, aos 45 anos e com hipertensão, a presença de estrogênio sistêmico aumenta o risco vascular, tornando as opções combinadas menos favoráveis. O Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU‑LNG) é a jogada certa: age localmente com baixíssima exposição sistêmica, mantém alta eficácia independentemente da indução enzimática, é seguro em hipertensão controlada e diminui sangramentos menstruais — por isso é o pulo do gato quando queremos contracepção eficaz em quem usa fenitoína.

Alternativa A: INCORRETA. A pílula com desogestrel isolado é um contraceptivo progestagênico oral (pílula só de progestágeno). Apesar de não conter estrogênio, depende de níveis plasmáticos adequados e da tomada diária rigorosa; a fenitoína, por induzir enzimas hepáticas, pode reduzir a concentração do desogestrel e aumentar o risco de falha contraceptiva. Portanto, não é a melhor opção para esta paciente.

Alternativa B: CORRETA. O SIU‑LNG libera levonorgestrel localmente no útero, gerando mínima exposição sistêmica. Sua eficácia não é comprometida por indutores enzimáticos como a fenitoína, tem alta efetividade contraceptiva e é seguro em hipertensas controladas. Além disso, reduz menorragia e o risco de gravidez indesejada em usuárias de anticonvulsivantes — por isso é a melhor escolha no caso apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. O anel vaginal combinado (etinilestradiol + etonogestrel) libera hormônios que têm metabolismo hepático e, portanto, podem ter sua eficácia reduzida pela fenitoína. Além disso, é uma método combinado que expõe a paciente a estrogênio sistêmico, o que eleva o risco cardiovascular em mulheres mais velhas ou com hipertensão — portanto não é adequado aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A pílula oral combinada (etinilestradiol + levonorgestrel) também sofre redução de eficácia na presença de indutores enzimáticos como a fenitoína, além de levar exposição ao estrogênio — menos desejável em mulher de 45 anos com hipertensão. Logo, não é a opção mais segura ou eficaz para esta paciente.

Resposta: Alternativa B