Nível de dificuldade: Difícil
Dica do professor: O diagnóstico preciso dos distúrbios do equilíbrio ácido-base requer uma abordagem sistematizada, principalmente nos casos mais complexos onde até três distúrbios podem coexistir no mesmo paciente.
O primeiro passo na abordagem diagnóstica de um caso de distúrbio do equilíbrio ácido-base é a análise do pH. O pH é mantido numa faixa bem estreita, que vai de 7,35 a 7,45. Valores abaixo de 7,35 indicam excesso de [H+], ao que chamamos de ACIDEMIA; pelo raciocínio inverso, valores acima de 7,45 representam ALCALEMIA. Sempre que houver ACIDEMIA, devemos buscar uma ACIDOSE e sempre que houver ALCALEMIA, devemos buscar uma ALCALOSE.
O pH da paciente é 7,15 → ACIDEMIA
O segundo passo é determinar se o distúrbio primário é metabólico ou respiratório. Para isso é preciso avaliar o componente metabólico representado pelo bicarbonato, e o componente respiratório representado pela pCO2. Ambos precisam ser interpretados – não importa a ordem – levando-se em consideração o pH do paciente.
A concentração sérica de bicarbonato varia, na maioria dos laboratórios, de 22 a 28 meq/L. Quando os valores de bicarbonato estão abaixo de 22 meq/L, existem duas possibilidades diagnósticas: 1. Acidose metabólica: neste caso, a queda no bicarbonato é o distúrbio primário e o pH do paciente deverá indicar acidemia; 2. Alcalose respiratória crônica: neste caso, a queda no bicarbonato representa apenas a resposta secundária (ou compensatória) e o pH deverá indicar alcalemia.
A pCO2 varia de 35 a 45 mmHg. Quando os valores de pCO2 estão abaixo de 35 mmHg, existem duas possibilidades: 1. Alcalose respiratória: neste caso, a hiperventilação é o distúrbio primário e o pH do paciente deverá indicar alcalemia; 2. Acidose metabólica: neste caso, a hiperventilação representa a resposta respiratória secundária e o pH deverá indicar acidemia.
Ao analisar o caso, temos um pH indicando acidemia, um bicarbonato abaixo de 22 meq/L e uma pCO2 abaixo de 35 mmHg. Pelo exposto na análise acima, fica claro que, como estamos buscando uma acidose, O DISTÚRBIO PRIMÁRIO É OBRIGATORIAMENTE METABÓLICO (HCO3 < 22 + Ph < 7,35), uma vez que distúrbios respiratórios que levam à queda na pCO2 são de distúrbios de alcalose e geram alcalemia. O pCO2 < 35 sendo a hiperventilação uma resposta respiratória secundária
O terceiro passo consiste em avaliar a adequação da resposta secundária (ou compensatória). Sabemos que, numa tentativa de proteger o pH, todo distúrbio primário gera uma resposta secundária: quando o distúrbio primário é metabólico, a resposta secundária é respiratória e vice-versa.
Ao analisarmos a paciente da questão, observamos que ela apresenta um distúrbio primário de acidose metabólica. O excesso de [H+] e (consequente) queda no bicarbonato sérico levam a uma queda no pH. Esta acidemia é percebida ao nível do centro respiratório e promove uma hiperventilação, que se traduz clinicamente pela respiração de Kussmaul. Esta hiperventilação tem como objetivo reduzir a pCO2 e, desta forma, atenuar o efeito da acidose metabólica sobre o pH. A magnitude esperada desta queda na pCO2 pode ser calculada através da equação de Winter: pCO_2esperada = 8 + 1,5x [HCO_3^-] ± 2.
A pCO_2 esperada para o paciente em questão, que tem um HCO3 = 14, é 29 ± 2. Como ela apresenta uma pCO2 = 29, estando dentro do valor esperado (27 – 31), a hiperventilação é adequada ao grau de acidose metabólica, portanto NÃO EXISTE DISTÚRBIO RESPIRATÓRIO ASSOCIADO.
O quarto passo consiste em avaliar o intervalo aniônico ou ânion gap. O ânion gap deve ser calculado através da fórmula: ÂG = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3]). Os valores de referência para o ânion gap variam entre os diferentes autores, mas a maioria admite valores normais entre 6 e 12 meq/L. Na questão, manda considerar um valor de normalidade igual a 12.
Quando resolvemos a equação do ânion gap para os valores de sódio, cloro e bicarbonato fornecidos na questão ([Na+] 138 meq/L; [Cl-] 98 meq/L; [HCO3- ] 14 meq/L), obtemos o valor 26 meq/L, ou seja, ELEVADO.
Sempre que estamos diante de uma acidose metabólica com ânion gap elevado, torna-se necessário verificar a relação entre a magnitude da elevação no ânion gap e a magnitude da queda no bicarbonato sérico. Este passo visa detectar a presença de outros distúrbios metabólicos – como uma acidose metabólica hiperclorêmica ou uma alcalose metabólica – que podem estar associados à acidose metabólica com ânion gap elevado. A relação entre a elevação no ânion gap e a queda no bicarbonato pode ser avaliada da seguinte foma:
Cálculo do delta/delta (delta ÂG/ delta-bicarbonato):
(delta ÂG)/(delta[HC3]) = (ÂG do paciente -12)/(24 - [HCO3] do paciente)
A relação delta/delta esperada é entre 1 e 2. Quando a relação delta/delta é menor que 1, dizemos que existe uma acidose metabólica hiperclorêmica associada à acidose metabólica com ânion gap elevado. Quando a relação delta/delta é maior que 2, dizemos que existe uma alcalose metabólica associada à acidose metabólica com ânion gap elevado. Nestes casos, observa-se uma grande elevação do ânion gap para uma pequena redução do bicarbonato.
Ao calcularmos o valor do delta/delta com os dados da questão, encontramos = 1,4.

Com base nos cálculos realizados segundo o capítulo 37, Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Base, do Tratado de Nefrologia, com esse valor não encontramos nem uma acidose metabólica hiperclorêmica associada, nem um alcalose metabólica, embora o gabarito diga que há uma alcalose metabólica associada.

Alternativa A: ERRADO.
Alternativa B: ERRADO.
Alternativa C: ERRADO.
Alternativa D: ERRADO.
Alternativa E: ERRADO.