Dica do autor: Quando o exame com espéculo mostra uma lesão visível, exofítica e alcançando o terço inferior da vagina, o pulo do gato é: garantir diagnóstico histopatológico o mais rápido possível. Uma massa vegetante à vista sugere processo neoplásico (origem cervical, vaginal ou até metástase), e só a biópsia permite saber se é carcinoma, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, tumor benigno inflamador ou outra entidade. Exames de imagem e testes citológicos têm papel complementar, mas não substituem a biópsia da lesão palpável/visível. Além disso, manejo sintomático do sangramento pode ser necessário, mas não deve atrasar a confirmação histológica. Para estadiamento local de neoplasia cervical, a ressonância magnética de pelve é superior à tomografia, e a tomografia ou PET-CT entram depois para avaliar doença à distância, sempre após a biópsia e confirmação histológica. Em resumo: bate o olho, vê massa exposta → biópsia imediata; imagens e estadiamento vêm depois.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia transvaginal é exame útil na investigação de sangramento uterino anormal, sobretudo quando não há lesão visível (avalia espessura endometrial, miométrio, adnexos). No entanto, diante de uma lesão vegetante visível ao espéculo que atinge terço inferior da vagina, a prioridade é a biópsia da lesão. Ultrassom não fornece diagnóstico histológico e não substitui a retirada de material para anatomia patológica.

Alternativa B: INCORRETA. Histeroscopia é indicada para investigação da cavidade endometrial (ex.: sangramento uterino anormal sem causa aparente, suspeita de pólipo ou sinéquias), não para caracterização de massa exofítica vaginal ou cervical visível externamente. Além disso, classificar a paciente como “alto risco para câncer endometrial” apenas por ser G5P5, ter IMC 27 e diabetes/hipertensão é impreciso; e, mesmo que se cogitasse câncer endometrial, a presença de tumor vegetante na vagina muda a prioridade diagnóstica para biópsia da lesão visível.

Alternativa C: INCORRETA. Primeiro, ácido tranexâmico é usado por via oral ou EV para controle de sangramento, não por via intramuscular rotineiramente; usar apenas medida hemostática não pode atrasar a necessidade de diagnóstico histológico. O exame de Papanicolaou é rastreamento/citologia do colo e não substitui a biópsia de uma lesão exofítica visível — além disso, citologia pode ser falsa-negativa frente a lesões tumorais grandes. Logo, tratar sintomaticamente e depois fazer Papanicolaou é conduta inadequada e perigosa quando há massa visível.

Alternativa D: CORRETA. Realizar biópsia da lesão vaginal é a conduta mais adequada. Coletar fragmento para anatomia patológica confirma diagnóstico, orienta terapêutica (excisão, radioterapia, quimioterapia) e permite encaminhamento oncológico rápido. A biópsia pode ser realizada em consultório com pinça de punch ou em bloco excisional, dependendo do tamanho e do sangramento; se houver sangramento intenso, fazer hemostasia local antes ou durante o procedimento. Em suma: lesão visível → biopsiar.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia de pelve não é o primeiro passo: o estadiamento imagiológico vem após confirmação histológica. Além disso, para estadiamento local de tumores cervicais a ressonância magnética de pelve é superior à tomografia; a TC tem utilidade na avaliação de metástases a distância e linfonodomegalia, mas só depois do diagnóstico confirmado. Pedir TC antes da biópsia atrasa o diagnóstico definitivo.

Resposta: Alternativa D