Dica do autor: O ponto central aqui é reconhecer tumor gástrico ressecável, com suspeita de doença localmente avançada (linfonodos aumentados) e acometimento extenso do estômago (incisura com extensão ao fórnix). Nessas situações, a estratégia mais eficaz é o tratamento perioperatório para reduzir volume tumoral, tratar micrometástases e aumentar a probabilidade de ressecção com margem livre; o esquema contemporâneo de escolha em pacientes com bom desempenho é o FLOT (fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel), que demonstrou superioridade em sobrevida global e taxa de ressecção R0 comparado aos esquemas mais antigos. Quanto à cirurgia, o pulo do gato é decidir o tipo de gastrectomia com base no local e na extensão do tumor: quando há acometimento que se estende da incisura até o fundo (fórnix), e há suspeita de doença difusa/anel de sinete, a gastrectomia total é indicada para garantir margens oncológicas adequadas e permitir linfadenectomia D2 completa. Em resumo: paciente com tumor que envolve porção média e proximal do estômago, adenocarcinoma do tipo anel de sinete e linfonodos volumosos — pensar em tratamento perioperatório com FLOT seguido de gastrectomia total com D2.

Alternativa A: CORRETA. FLOT e gastrectomia total. Essa é a opção correta porque une o regime perioperatório atualmente mais indicado para doentes resecáveis, com doença localmente avançada e bom desempenho, ao procedimento cirúrgico que garante margens adequadas para tumores que se estendem à porção proximal (fórnix) e têm padrão difuso/anel de sinete. A gastrectomia total permite ressecção completa do tecido acometido e a realização de linfadenectomia D2, reduzindo risco de margem positiva e recidiva locorregional.

Alternativa B: INCORRETA. MAGIC e gastrectomia proximal. O esquema do estudo MAGIC (ECF/ECX) foi marco histórico do tratamento perioperatório, mas foi superado pelo FLOT em termos de eficácia. Além disso, a gastrectomia proximal isolada seria inadequada aqui, porque o tumor envolve incisura e se estende ao fórnix, ou seja, afeta porções médias e proximais do estômago: uma ressecção limitada à porção proximal poderia deixar margens insuficientes. Para acometimento extenso ou padrão difuso, a escolha cirúrgica mais segura é a gastrectomia total.

Alternativa C: INCORRETA. CLASSIC e gastrectomia distal. O protocolo CLASSIC (capecitabina + oxaliplatina) é um esquema adjuvante, usado após gastrectomia D2 em pacientes com doença localizada em séries asiáticas, não sendo o padrão para tratamento perioperatório em tumores que envolvem extensamente o estômago. Além disso, a gastrectomia distal é inadequada para tumor que se estende até o fórnix e compromete região proximal; operar só a parte distal deixaria tumor residual proximal e margens comprometidas.

Alternativa D: INCORRETA. FOLFIRE e gastrectomia total. FOLFIRE não é um esquema estabelecido no tratamento perioperatório do câncer gástrico resecável; o regime que costuma aparecer na prática é o FOLFIRI (5‑FU, leucovorina e irinotecano) e, mesmo esse, é usado mais em doença metastática. Portanto, associar um protocolo não padrão com a gastrectomia total não é a melhor opção terapêutica para esse caso.

Alternativa E: INCORRETA. FLOX e gastrectomia distal. FLOX (variações de 5‑FU/oxaliplatina) não é o regime preferido em perioperatorio para câncer gástrico com acometimento proximal extenso; e, como já explicado, gastrectomia distal é insuficiente quando o tumor alcança o fórnix e tem padrão difuso. Ou seja, combinação de esquema subótimo com cirurgia inadequada.

Resposta: Alternativa A