Dica do autor: O derrame pleural tuberculoso costuma ser um exsudato inflamatório secundário à reação imunológica da pleura à presença do bacilo, mais do que ao grande volume bacteriano no líquido. O pulo do gato é bater o olho e saber: líquido com proteínas elevadas e LDH aumentada, predomínio linfocitário (na fase subaguda/crônica) e aumento de marcadores imunoenzimáticos como adenosina deaminase (ADA) e interferon-gama — o que dá alto valor diagnóstico em cenários de prevalência média/alta. As células mesoteliais, que normalmente são abundantes em efusões de causas não inflamatórias, tendem a estar em menor número ou ausentes quando há intensa reação pleural como na tuberculose, porque o próprio processo inflamatório e a formação de granuloma alteram a população celular da superfície pleural. A confirmação costuma depender de cultura ou detecção microbiológica (baixa sensibilidade no líquido) e/ou da biópsia pleural com granulomas caseosos, que tem maior sensibilidade específica que o exame citopatológico do líquido.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose pleural não é transudato. Transudatos têm proteínas e LDH baixos e ocorrem por alterações hemodinâmicas (ex.: ICC, cirrose, síndrome nefrótica). Na TB pleural há aumento de proteínas e LDH, ou seja, é exsudato, reflexo da inflamação pleural.

Alternativa B: INCORRETA. O enunciado desta alternativa descreve um quadro com predomínio de neutrófilos e consumo significativo de glicose, mais compatível com derrame parapneumônico/empiema. Na tuberculose o padrão clássico é linfocitário (apesar de haver fase inicial neutrofílica em alguns casos), e o consumo de glicose não é tão marcante quanto em empiema ou derrames reumatoides.

Alternativa C: INCORRETA. A sensibilidade do exame citopatológico do líquido pleural para diagnosticar tuberculose é baixa; muitas vezes não se encontra o bacilo nem achados histológicos específicos no líquido. Já a biópsia pleural (com estudo histológico e cultura) tem sensibilidade e valor diagnóstico superiores, pois permite detectar granulomas ou isolar o Mycobacterium. Logo, afirmar que citologia tem maior sensibilidade e especificidade que biópsia está errado.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa descreve corretamente o perfil típico do derrame pleural tuberculoso: exsudato com LDH elevado e escassez de células mesoteliais. Complementando: espera-se predomínio linfocitário em amostras obtidas na fase típica, ADA frequentemente aumentada (>40 U/L em locais com prevalência relevante) e cultura/BAAR no líquido com sensibilidade limitada — por isso a utilidade da biópsia pleural.

Alternativa E: INCORRETA. Pelo enunciado, esta sugere grande número de células mesoteliais com predomínio linfocitário; o predomínio linfocitário está certo para TB, mas a presença abundante de células mesoteliais não é típica — ao contrário, costuma haver diminuição ou ausência de mesotélio nas efusões tuberculosas por ação inflamatória pleural. Portanto a alternativa está equivocada.

Resposta: Alternativa D