Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro de insuficiência adrenal primária em crise. Paciente com história de vitiligo (pista de doença autoimune), hipotensão refratária a volume e vasopressores, além de hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica: tudo casando com perda de cortisol e aldosterona. No choque adrenal a prioridade é reposição hormonal imediata com corticoide de ação rápida que também traga ação mineralocorticoide—além das medidas gerais (volume cristaloide, monitorização, correção das alterações eletrolíticas). Não se deve atrasar a terapêutica aguardando exames diagnósticos. Hidrocortisona IV é a droga de escolha inicial por fornecer tanto efeito glicocorticoide quanto mineralocorticoide. Fludrocortisona é útil na manutenção crônica quando os níveis de mineralocorticoide precisam ser repostos, mas não é a primeira linha no manejo agudo. Tetracosactídeo (ACTH sintético) é usado para testar a reserva adrenal, não para substituir rapidamente cortisol em crise. Levotiroxina SEMPRE só depois de garantir reposição adequada de glucocorticoide, porque iniciar tiroxina em paciente com insuficiência adrenal não tratada pode precipitar piora hemodinâmica. Gluconato de cálcio tem papel específico na proteção miocárdica diante de hipercalemia com alterações eletrocardiográficas, mas não resolve a causa hormonal do choque.

Alternativa A: INCORRETA. Fludrocortisona é um mineralocorticoide potente indicado para reposição de aldosterona em insuficiência adrenal crônica. No cenário agudo de crise adrenal, a terapia inicial deve ser hidrocortisona IV, que já possui atividade mineralocorticoide suficiente. Ou seja: fludrocortisona pode entrar depois, na fase de manutenção, não como primeira medicação imediata.

Alternativa B: CORRETA. Hidrocortisona IV é a conduta imediata correta. Dose inicial comum: bolus de 100 mg IV seguido de 200 mg/24 h por infusão contínua ou 50–100 mg a cada 6–8 horas até estabilização, acompanhada de reposição volêmica com soro fisiológico. Hidrocortisona corrige a deficiência de cortisol e, na dose adequada, supre também a perda mineralocorticoide até a estabilização, o que explica por que é a escolha certa no choque adrenal.

Alternativa C: INCORRETA. Levotiroxina NÃO é indicada neste momento e pode até ser perigosa se dada antes da reposição de glucocorticoides. Hipotireoidismo concomitante só deve ser tratado com tiroxina após garantir cortisol adequado, sob risco de precipitar ou agravar a crise adrenal e a instabilidade hemodinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Tetracosactídeo (cosintropina) é útil como teste diagnóstico (teste de estímulo com ACTH) para avaliar reserva adrenal, mas não substitui a reposição imediata de cortisol em paciente em choque. Além disso, em insuficiência adrenal primária a resposta ao ACTH pode ser ausente ou muito limitada, então não é estratégia de tratamento emergencial.

Alternativa E: INCORRETA. Gluconato de cálcio protege a membrana cardíaca em situações de hipercalemia com alterações eletrocardiográficas e faz parte do manejo da hipercalemia grave, mas não trata a causa primária (falta de cortisol/aldosterona). Portanto pode ser necessário como medida temporizadora se houver risco imediato cardíaco, mas não é a medicação-chave do choque adrenal.

Resposta: Alternativa B