Dica do autor: Estamos diante do quadro clássico de fibromialgia: mulher em faixa etária típica, dor difusa crônica, fadiga, sono não reparador e múltiplos pontos dolorosos à palpação com exames laboratoriais e radiológicos normais. O pulo do gato no manejo é entender que essa é uma síndrome de dor centralizada — ou seja, há sensibilização das vias de dor — e não uma doença inflamatória ou músculo-esquelética destrutiva. Por isso, a base do tratamento não é “caçar” um marcador laboratorial nem usar indiscriminadamente anti-inflamatório ou corticoide. O tratamento eficaz é multimodal: educação do paciente, programa regular de exercícios (aeróbicos e de fortalecimento), higiene do sono, terapia cognitivo-comportamental quando disponível e fármacos que modulam a dor central (antidepressivos tricíclicos em baixa dose e alguns inibidores de recaptação de serotonina/noradrenalina têm evidência). Analgésicos simples podem ajudar pontualmente. Opioides e corticosteroides raramente têm papel e podem até piorar o curso. Em resumo: bote o paciente para se mexer, trate o sono e a dor com medidas que atuem na modulação central e evite exames e terapias desnecessárias.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir fator reumatoide e fator antinuclear de rotina aqui é armadilha — esses exames só se justificam se houver sinais ou sintomas sugestivos de doenças sistêmicas (artrite inflamatória, xerostomia, erupção, perda de peso, febre, alterações articulares objetivas). No quadro descrito temos dor difusa, pontos dolorosos e exames iniciais normais; investigar automaticamente com autoanticorpos leva a exames desnecessários e resultados falsamente positivos sem mudar a conduta inicial.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar programa de atividade física, analgésicos simples e antidepressivo tricíclico é a conduta mais adequada. O exercício regular (aeróbico, alongamento e fortalecimento) é a intervenção com melhor relação custo/benefício e melhora dor, função e sono. Analgésicos simples (paracetamol) podem ser úteis para controle sintomático. Antidepressivos tricíclicos em baixas doses (ex.: amitriptilina noite) melhoram dor e qualidade do sono por ação na modulação central da dor e são frequentemente usados como primeira escolha farmacológica em fibromialgia.

Alternativa C: INCORRETA. Embora anti-inflamatórios não esteroidais possam aliviar dor localizada e sejam bastante prescritos, na fibromialgia a dor tem componente central e a eficácia dos AINEs é limitada. Eles não tratam a sensibilização central nem melhoram o sono ou a fadiga de forma consistente. Portanto, colocar AINEs como conduta principal junto com exercício não é o ideal.

Alternativa D: INCORRETA. Corticoides orais não têm papel no tratamento da fibromialgia e não são indicados rotineiramente; seu uso está reservado para doenças inflamatórias sistêmicas comprovadas. Administrá-los aqui expõe a paciente a efeitos adversos sem benefício esperado sobre a dor difusa, fadiga ou distúrbios do sono típicos da fibromialgia.

Alternativa E: INCORRETA. Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) podem ajudar em alguns casos, sobretudo quando há comorbidade depressiva, e alguns pacientes se beneficiam; contudo, a associação imediata com derivado opioide é problemática. Opioides não têm boa eficácia em fibromialgia, podem causar hiperexcitabilidade das vias de dor a longo prazo e risco de dependência. Portanto essa combinação não é a melhor escolha inicial.

Resposta: Alternativa B