Dica do autor: Sangramento uterino anormal por mioma intramural de pequeno a moderado porte (≈4 cm) em mulher em idade reprodutiva costuma ser manejado inicialmente de forma conservadora. O pulo do gato é tratar os sintomas e avaliar resposta antes de partir para cirurgia definitiva. O arsenal médico inclui controle da hemorragia (ácido tranexâmico nos episódios, anti-inflamatórios não esteroidais), terapias hormonais que regulam o endométrio (anticoncepcionais combinados, progestágenos cíclicos ou contínuos) e, quando possível, o sistema intrauterino com levonorgestrel, que reduz muito o fluxo menstrual. Análogos de GnRH têm lugar como ponte pré-operatória ou para reduzir volume quando necessário, mas provocam sintomas vasomotores e perda de massa óssea em uso prolongado, sendo pouco desejáveis como primeira linha crônica. Cirurgias — miomectomia ou histerectomia — ficam para falha do tratamento clínico, desejo reprodutivo ou sintomas refratários/complicações (crescimento rápido, compressão de órgãos, anemia grave). Histeroscopia é eficaz para miomas submucosos que afetam a cavidade; mioma intramural puro geralmente não é acessível por via histeroscópica.

Alternativa A: CORRETA. Seguimento clínico com tratamento medicamentoso é a conduta mais apropriada inicialmente. Nesta paciente jovem com mioma intramural de 4 cm e sangramento intenso, tenta-se primeiro controlar o sangramento e melhorar a qualidade de vida com medidas médicas (ácido tranexâmico nos dias de sangramento, AINEs, anticoncepcionais combinados, progestágenos ou, preferencialmente quando possível, SIU de levonorgestrel). Avalia-se hemoglobina e faz-se monitorização por imagem. Só se houver falha do tratamento clínico, anemia refratária, crescimento rápido do mioma, dor incontrolável ou desejo reprodutivo com indicação cirúrgica é que se pensa em intervenção cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia total abdominal é tratamento definitivo, mas excessivo como primeira opção em mulher de 36 anos e paridade baixa/intermediária. Além disso, é irrevogável para fertilidade e tem riscos cirúrgicos e pós-operatórios maiores. Só se justifica quando há falha de terapias conservadoras, contraindicação a manutenção uterina ou doença associada que torne a histerectomia a melhor opção.

Alternativa C: INCORRETA. Análogo de GnRH pode reduzir temporariamente o volume do mioma e controlar sangramento, mas não é boa escolha de manutenção por causa dos efeitos vasomotores e do risco de perda de massa óssea; seu uso é reservado como terapia de ponte pré-operatória ou em situações específicas por período limitado. Não é a conduta inicial rotineira para controle crônico de sangramento em mioma intramural pequeno.

Alternativa D: INCORRETA. Miomectomia histeroscópica é indicada para miomas submucosos que invadem a cavidade uterina. Um mioma intramural puro de 4 cm, sem componente submucoso evidente, não é passível de ressecção histeroscópica. A miomectomia por via aberta ou laparoscópica poderia ser considerada se cirurgia se tornar necessária, dependendo da localização e desejo reprodutivo, mas não é a conduta inicial indicada no caso descrito.

Resposta: Alternativa A