Dica do autor: O manejo anticoagulante na síndrome antifosfolípide trombótica é objetivo claro: prevenir recorrência trombótica com terapia efetiva e de longa duração. O ponto-chave é que, em pacientes com SAF e trombose venosa, a anticoagulação plena e contínua com antagonista da vitamina K é a base do tratamento. O início costuma ser com heparina em dose terapêutica (ex.: enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 h) para estabilizar o quadro e permitir a transição segura para a varfarina, monitorando o INR até atingir a faixa alvo. A duração do tratamento costuma ser indefinida (vida toda) após trombose documentada, especialmente em pacientes com fatores de risco persistentes (anticorpos positivos de forma persistente, história obstétrica, plaquetopenia associada), porque o risco de recorrência é elevado quando a anticoagulação é interrompida. Antiplaquetários isolados não são proteção adequada contra trombose venosa em SAF; já os DOACs mostraram eficácia inferior e maior risco de eventos arteriais/recorrências em pacientes de alto risco com SAF, sendo evitados em muitos cenários. Em resumo: pense em anticoagulação plena, com ponte heparínica e manutenção com AVK em alvo terapêutico, e evite rotina de curta duração, DOACs ou apenas AAS para trombose venosa em SAF clinicamente ativa.

Alternativa A: INCORRETA. Enoxaparina em dose profilática não é suficiente para tratar um episódio agudo de tromboembolismo venoso: precisa-se de dose terapêutica (1 mg/kg a cada 12 h ou 1,5 mg/kg/dia) até estabilizar. Além disso, warfarina de "5 mg/dia por 6 meses" é uma conduta genérica e de curta duração para um paciente com SAF e trombose documentada; o risco de recorrência é alto e a indicação habitual é anticoagulação por tempo indefinido, com dose ajustada para INR alvo, não uma dose fixa por período determinado.

Alternativa B: INCORRETA. AAS 300 mg/dia isoladamente não protege adequadamente contra trombose venosa em síndrome antifosfolípide. Antiplaquetário pode ter papel adjuvante em prevenção arterial ou em situações específicas, mas não substitui anticoagulação plena após um evento trombótico venoso documentado. Indicar apenas AAS seria subtratar e deixar a paciente em alto risco de nova trombose.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de rivaroxabana (ou outros DOACs) em SAF trombótica não é a primeira escolha, especialmente em pacientes de alto risco imunológico; estudos e experiência clínica mostraram maior taxa de recidiva em comparação com antagonistas da vitamina K em subgrupos com anticorpos antifosfolípide. Além disso, a estratégia de repetir anticorpos e, se negativos, suspender anticoagulação não é adequada: o diagnóstico de SAF requer positividade persistente, mas a decisão de manter anticoagulação depois de um evento trombótico não deve se basear apenas em repetir sorologias para “desconfirmar” — o evento trombótico já justifica anticoagulação prolongada.

Alternativa D: CORRETA. A conduta descrita é a correta: iniciar heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica (enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 h) e introduzir varfarina com monitorização do INR, mantendo a heparina até que o INR esteja na faixa terapêutica estável (normalmente 2,0–3,0) por pelo menos 24–48 horas. Depois disso, a heparina é suspensa e mantém‑se a varfarina em longo prazo. Essa ponte é importante para cobertura imediata e para evitar período em que o paciente estaria subanticoagulado enquanto a varfarina ainda não atingiu efeito pleno.

Alternativa E: INCORRETA. Alta com warfarina apenas por 3 semanas é insuficiente para tratar trombose venosa em SAF — seria subtratar o paciente. Além disso, a ideia de repetir anticorpos e, se negativos, passar a manter só AAS é equivocada: a positividade sérica inicial e o episódio trombótico já indicam terapia anticoagulante prolongada; sorologia isolada não deve ser usada para justificar parada precoce da anticoagulação após trombose comprovada.

Resposta: Alternativa D