Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer choque séptico de origem urinária e agir rápido. Paciente com disúria progredindo para febre, dor lombar, hipotensão e alteração do nível de consciência tem quadro compatível com pielonefrite complicada evoluindo para sepse/choque. Nesses casos a prioridade é reanimar (expansão volêmica, suporte hemodinâmico se necessário), coletar hemocultura e urocultura sem atrasar o antibiótico e iniciar terapia empírica intravenosa de amplo espectro nas primeiras horas — idealmente na primeira hora — visando bactérias gram-negativas entéricas (E. coli, Klebsiella, Proteus) e, conforme risco local e do paciente, Pseudomonas ou bacilos produtores de ESBL. A escolha inicial deve considerar fatores de risco para multirresistência (internação prévia, uso recente de antibióticos, sondagem urinária, colonização prévia) e a epidemiologia local. Depois dos exames, faz-se o descalonamento baseado nos resultados e na resposta clínica. No fim das contas: sepse por foco urinário = tratar cedo, tratar amplo, depois afinar.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa propõe combinação para cobertura de gram-negativos multirresistentes de entrada. Isso não é a conduta padrão automática: em quem não tem fatores de risco para MDR, exposição prévia a antimicrobianos ou internações recentes, a cobertura empírica deve ser ampla para gram-negativos prevalentes, mas não necessariamente direcionada a organismos multirresistentes. Usar esquema para MDR indiscriminadamente expõe o paciente a toxicidade, seleção de resistência e consumo desnecessário de recursos. A estratégia correta é avaliar risco de MDR e só ampliar cobertura se houver justificativa clínica/epidemiológica.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar cultura antes de iniciar antibiótico em paciente séptico é erro grave. Em sepse/choque, a janela terapeutica é curta: evidencia clínica e prática aceita pede início do antimicrobiano empírico dentro da primeira hora após reconhecimento, depois de coletadas culturas. Adiar para aguardar resultados aumenta mortalidade.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar antibiótico de amplo espectro na primeira hora, cobrindo prioritariamente bactérias gram-negativas, é a conduta adequada para sepse de origem urinária. Exemplos práticos são piperacilina-tazobactam ou cefepime IV; se houver fatores de risco para ESBL/MDRO, considerar carbapenem. A partir das hemoculturas/uroculturas e da evolução clínica, faz-se o descalonamento para o agente mais adequado e menor espectro possível.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa sugere cobertura para multirresistentes unicamente por causa da gravidade. Gravidade por si só não é critério absoluto para cobertura de MDR — o que importa são os fatores de risco para microrganismos resistentes e a epidemiologia local. Se esses fatores existirem, sim, iniciar cobertura para MDR é justificado; caso contrário, a conduta é cobertura ampla para gram-negativos comuns e ajuste posterior com base em cultura.

Resposta: Alternativa C