Dica do autor: Sangramento vaginal pós-menopausa exige sempre uma postura de investigação — não é coisa para "esperar pra ver". O principal objetivo é excluir hiperplasia ou carcinoma endometrial, que podem se apresentar como sangramento discreto. No contexto de uso de tamoxifeno, a avaliação por imagem fica menos confiável: o fármaco provoca alterações endometriais (polipectomia, espessamento cístico) que podem simular um endométrio espesso na ultrassonografia. Em mulheres pós‑menopausa sem terapia com tamoxifeno um corte de 4 mm é usado como referência para baixo risco; quando o valor é maior, ou quando há sintomas persistentes, a investigação histológica é mandatória. O pulo do gato é que, na prática, a histeroscopia com biópsia dirigida é o método mais sensível para identificar lesões focais (pólipos, áreas suspeitas) e obter material adequado para diagnóstico — superior à biópsia cega quando há alterações ecográficas ou uso de tamoxifeno.

Alternativa A: CORRETA. A conduta indicada para sangramento pós‑menopausa com ecoendométrio aumentado (9 mm) em paciente em uso de tamoxifeno é a avaliação histológica, preferencialmente por histeroscopia com biópsia dirigida. Isso permite visualizar e amostrar lesões focais (pólipos, áreas suspeitas) que a biópsia cega pode deixar passar, além de esclarecer se há hiperplasia ou neoplasia. Dado o risco aumentado relacionado ao tamoxifeno e a espessura endometrial acima do limiar de baixo risco, a investigação ativa é justificada.

Alternativa B: INCORRETA. Tratar com progestagênio cíclico sem investigação é inadequado. Em pós‑menopausa qualquer sangramento exige excluir neoplasia; usar progestagênio empiricamente pode mascarar sinais e atrasar diagnóstico. Além disso, progestágenos são estratégia para sangramentos funcionais em mulheres em idade reprodutiva ou para controle temporário, não para avaliar risco oncológico em paciente pós‑menopausa com endométrio espessado e uso de tamoxifeno.

Alternativa C: INCORRETA. Seguimento clínico semestral seria negligente aqui. O ecoendométrio de 9 mm (valor bem acima do corte usual de 4 mm) associado a sangramento persistente e uso de tamoxifeno exige investigação histológica imediata, não apenas observação. A ideia do "acompanhar" só vale se houver baixa probabilidade de doença e espessura endometrial muito fina, o que não é o caso.

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia total abdominal é procedimento definitivo e não é indicado de entrada sem diagnóstico histopatológico que a justifique (como câncer confirmado, doença benigna extensa refratária, etc.). Cirurgia radical realizada sem confirmação de malignidade seria exagerada e expõe a paciente a riscos desnecessários. Primeiro passo: diagnóstico por biópsia, preferencialmente guiada por histeroscopia.

Resposta: Alternativa A