Dica do autor: Quando a sífilis se manifesta com exantema palmo‑plantar e título sorológico elevado, estamos diante de doença sistêmica ativa — classicamente a sífilis secundária. O envolvimento ocular (perda visual rápida, dor retro‑ocular, papiledema ou borramento dos bordos da papila) indica acometimento neurossifilítico ou sífilis ocular, situações que exigem investigação e tratamento urgente para preservar visão. O exame sorológico sanguíneo não diferencia acometimento do líquor; por isso, a punção lombar com contagem de células, proteína e VDRL no líquor é necessária para confirmar padrão inflamatório do SNC. O tratamento de escolha para neurossífilis/sífilis ocular é a penicilina cristalina (penicilina G aquosa) em dose intravenosa por 10–14 dias, pois é a medicação que alcança níveis treponemicidas no líquor. A penicilina benzathina intramuscular, embora ótima para sífilis primária/secundária sistêmica, não atinge concentrações adequadas no LCR e, portanto, é insuficiente para neurossífilis/lesão ocular. Lembre-se também: se houver alergia à penicilina, a conduta é dessensibilização e, depois, tratamento com penicilina; envolver oftalmologia e monitorar resposta, além de estar atento à reação de Jarisch‑Herxheimer.

Alternativa A: INCORRETA. Penicilina benzathina em dose única é a conduta padrão para sífilis primária ou secundária localizada quando não há suspeita de envolvimento do SNC ou olho. Aqui temos perda visual e sinais de papiledema — isso sugere acometimento do sistema nervoso central/ocular, situação em que a benzathina IM não alcança níveis suficientes no líquor e, portanto, não é adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Penicilina benzathina 1x por semana por 3 semanas é o esquema para sífilis latente tardia ou de duração desconhecida. Também não é eficaz para neurossífilis/lesão ocular por não atingir concentrações treponemicidas no líquor. Além disso, as características clínicas do caso (exantema palmo‑plantar, alto título VDRL, perda visual aguda) apontam para doença ativa com possível acometimento do SNC, que requer abordagem diferente.

Alternativa C: CORRETA. Coletar líquor para avaliar padrão inflamatório (pleocitose, proteína elevada e VDRL no líquor) é a atitude apropriada diante de suspeita de neurossífilis/sífilis ocular. Se o líquor mostrar alterações inflamatórias ou VDRL reagente, o tratamento indicado é penicilina cristalina intravenosa por 10–14 dias (esquema que garante níveis baixos‑micromolares no LCR e eficácia contra Treponema pallidum no SNC). Na prática, diante de perda visual franca por sífilis, não se deve protelar investigação e tratamento — muitas vezes inicia‑se penicilina imediatamente, com punção lombar para confirmação e monitorização.

Alternativa D: INCORRETA. Coletar líquor é correto, mas tratar com penicilina benzathina por 10–14 dias está errado: a formulação benzathina não é indicada para neurossífilis/lesão ocular porque não alcança concentrações terapêuticas no líquor. Portanto esse esquema não resolve o quadro neuro/ocular e pode levar à perda visual permanente.

Resposta: Alternativa C