Dica do autor: A presença de cefaleia súbita e intensa ("estalo" ou "pior dor da vida") acompanhada de sinais de lesão do III par craniano com midríase fixa sugere fortemente hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma, especialmente de topografia comunicante posterior, que pode comprimir o nervo oculomotor. Na tomografia, o achado de sangue nas cisternas da base casa com HSA aneurismática. O pulo do gato na emergência é diferenciar HSA de outras causas agudas (AVC isquêmico, hematoma intraparenquimatoso, lesão traumática) e, logo em seguida, localizar e tratar a fonte de sangramento para evitar re-hemorragia e complicações como hidrocefalia e vasoespasmo. A arteriografia cerebral — idealmente angiografia digital por subtração ou angiorressonância/angioTC quando apropriado — é a etapa diagnóstica para mapear aneurismas e guiar a terapia (embolização endovascular ou clipagem cirúrgica). Paralelamente, conduzir suporte intensivo: controle pressórico para reduzir risco de nova hemorragia, reversão de anticoagulação se presente, uso de nimodipina para diminuir risco de isquemia por vasoespasmo, monitorização neurológica e tratamento de hidrocefalia (dreno ventricular) quando indicado. Fique ligado: na suspeita clínica forte, não demore a imagem vascular; tempo é cérebro e risco de re-ruptura é maior nas primeiras 24–48 horas.

Alternativa A: INCORRETA. "Infarto cerebral: conduta expectante." O quadro descrito (cefaleia súbita e hemorragia em cisternas da base) não é compatível com infarto isquêmico. Infarto raramente causa hemorragia subaracnoidea isolada na base do crânio e tipicamente não manifesta midríase fixa com estrabismo divergente por compressão do III par. A conduta expectante também seria inadequada diante de HSA, que exige diagnóstico vascular e manejo ativo para prevenir re-hemorragia e complicações.

Alternativa B: INCORRETA. "Contusão cerebral: indicação de craniotomia." Contusão refere-se a lesão parenquimatosa geralmente traumática; não se encaixa com hemorragia subaracnoidea espontânea em cisternas da base sem relato de trauma. Além disso, a indicação de craniotomia para contusão é seletiva (hematoma expansivo com efeito de massa), não uma conduta rotineira. Portanto, a alternativa está fora do contexto clínico apresentado.

Alternativa C: CORRETA. "Aneurisma cerebral: arteriografia dos vasos cerebrais." Esta é a melhor opção. A combinação de HSA em cisternas da base e síndrome do III par (ptose, midríase não fotorreativa, estrabismo) é altamente sugestiva de ruptura de aneurisma, frequentemente da artéria comunicante posterior. A arteriografia cerebral é o exame indicado para identificar, caracterizar e planejar o tratamento do aneurisma (endovascular ou cirúrgico). Na prática, após estabilizar o paciente, faz-se imagem vascular urgente e articula-se o fechamento do aneurisma o quanto antes para reduzir risco de re-hemorragia.

Alternativa D: INCORRETA. "Hematoma intracerebral: indicação de craniotomia." Hematoma intracerebral seria sangramento parenquimatoso, visível como coleções intraparenquimatosas na TC, diferente da distribuição subaracnoidea nas cisternas. A conduta cirúrgica depende do volume, localização e quadro neurológico, mas não é a resposta adequada ao cenário de HSA aneurismática com sinais de compressão do III par.

Alternativa E: INCORRETA. "Hematoma subdural: drenagem por cranisotomia com trépano." Hematoma subdural aparece como coleção em forma de crescente entre dura-máter e cérebro, geralmente associado a trauma e sintomas progressivos de hipertensão intracraniana. Não se coaduna com sangue nas cisternas da base nem com paresia isolada do III par típica de aneurisma. A opção também simplifica demais a conduta, que varia conforme agudeza e esforço neurológico.

Resposta: Alternativa C