Dica do autor: A icterícia é a coloração amarelada da pele e das mucosas, causada pelo aumento dos níveis séricos de bilirrubina. Acomete cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros tardios na primeira semana de vida. É clinicamente visível quando a bilirrubina total apresenta valores superiores a 5 mg/dL. A icterícia patológica pode ocorrer por sobrecarga do hepatócito (doenças hemolíticas, coleções sanguíneas, policitemia e aumento da circulação enterohepática) e por deficiência de conjugação ou captação (hipotireoidismo congênito, síndrome de Gilbert, Síndrome de Crigler-Najjar), normalmente, apresenta velocidade de elevação da bilirrubina sérica superior a 5mg/dL/dia, alcançando níveis superiores a 12 mg/dL em RN a termo e superiores a 15 mg/dL em RN prematuros, pode aparecer antes das 24h de vida, sendo um alerta para investigação e persiste após 10 a 14 dias de vida, deve-se à elevação de bilirrubina direta (BD >1mg/dL se BT 20% da BT, indicando colestase neonatal) e apresenta sinais clínicos como hepatomegalia, esplenomegalia, vômitos, letargia, recusa alimentar, bradicardia e apneia. A principal causa da hiperbilirrubinemia direta é a atresia de vias biliares, porém outras incluem colangite esclerosante neonatal, síndrome Alagille, hepatite neonatal, sepse neonatal, nutrição parenteral prolongada e doenças hepáticas. A colestase neonatal resulta da redução da síntese ou no bloqueio da excreção dos componentes biliares para o intestino delgado, caracterizando-se, clinicamente, por icterícia, colúria, hipocolia ou acolia fecal. A icterícia patológica pode ser classificada em precoce (surge antes de 24h), tardia (surge após 48h) e persistente (permanece além dos 14 dias de vida).

Item I: INCORRETO. A hiperbilirrubinemia fisiológica é às custas de bilirrubina indireta e não apresenta sinais colestáticos (acolia fecal, colúria, hepatomegalia, esplenomegalia), apresentando elevação entre o 2º e 3º dias de vida, com pico entre 3º e 4º em recém-nascidos a termo e com elevação entre 3º e 4º dias e pico do 4º ao 7º dia de vida em recém-nascidos pré-termo. Ocorre devido a uma produção exagerada de hemácias atrelada à diminuição da meia-vida destas, à captação de conjugação de bilirrubina deficientes por imaturidade de glicuroniltransferase e aumento do ciclo entero-hepático.
Item II: INCORRETO. O hiperesplenismo decorre do aumento do baço com elevação de sua função, ou seja, há uma maior destruição de eritrócitos, que promove o acúmulo de bilirrubina não conjugada, levando à icterícia. Nestes casos, a hiperbilirrubinemia é indireta.
Item III: CORRETO. A doença hepática (hepatite) é uma das causas de icterícia patológica, que se deve a hiperbilirrubinemia direta.
Item IV: CORRETO. Doenças das vias biliares são causas da icterícia patológica com hiperbilirrubinemia direta, principalmente a atresia de vias biliares, que é a principal causa da mesma.

Conclusão: Levando em consideração o quadro clínico e a natureza da hiperbilirrubinemia direta, as afirmativas corretas são III e IV.

Resposta da banca: Alternativa D.

Nota*: Pelo motivo explicitado acima, nós discordamos do gabarito fornecido pela banca, porém a questão não foi anulada.