Dica do autor: Quando você se depara com LDL muito elevado associado a xantomas tendíneos e história familiar de doença arterial coronariana precoce, deve pensar na síndrome de hipercolesterolemia familiar heterozigótica. Nesses pacientes, o objetivo terapêutico é reduzir o LDL de maneira rápida e potente: precisamos de uma queda percentual substancial (frequentemente ≥50%) e, idealmente, atingir níveis abaixo das metas definidas pela estratificação de risco. O pulo do gato é iniciar com uma estatina de alta intensidade — só elas têm chance real de promover essa redução inicial — e acompanhar com avaliação de resposta (repetir lipidograma em 6–12 semanas), monitorização de enzimas hepáticas e orientações sobre planejamento reprodutivo (estatinas são contraindicadas na gravidez). Se a resposta não for adequada, soma-se ezetimibe e, se ainda insuficiente, considerar terapias avançadas (inibidores de PCSK9) e encaminhamento para especialista e rastreamento familiar.

Alternativa A: INCORRETA. Sinvastatina, mesmo em dose máxima, é uma estatina de potência moderada a baixa em comparação com atorvastatina e rosuvastatina. Além disso, o uso de sinvastatina 80 mg está associado a maior risco de miopatia e interações medicamentosas, sendo pouco recomendado como primeira escolha em pacientes com LDL muito alto e suspeita de hipercolesterolemia familiar. Em resumo: não atinge de forma confiável a redução de LDL necessária neste cenário e tem perfil de segurança menos favorável.

Alternativa B: CORRETA. Rosuvastatina ou atorvastatina são estatinas de alta intensidade capazes de reduzir o LDL em ~50% ou mais (quando usadas em doses adequadas: atorvastatina altas doses e rosuvastatina em doses altas). São, portanto, a escolha inicial preferencial em adultos com suspeita de hipercolesterolemia familiar e LDL muito elevado. Começar com uma dessas permite maior probabilidade de atingir a meta ou de alcançar a redução necessária; se insuficiente, adiciona-se ezetimibe e, depois, outras terapias. Lembre-se de orientar sobre anticoncepção e suspender estatina em caso de gestação planejada ou detectada.

Alternativa C: INCORRETA. Pitavastatina e pravastatina são opções com menor evidência de potência comparada às estatinas de alta intensidade; pravastatina é menos potente na redução do LDL e pitavastatina, embora útil em alguns cenários, não é a primeira escolha para tratar LDL tão elevado como 262 mg/dL em contexto de xantomas tendíneos. Essas medicações podem ser consideradas quando há contraindicações a estatinas mais potentes ou por questões de tolerabilidade, mas não como terapia inicial preferencial aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A associação de sinvastatina com ezetimibe pode aumentar a queda do LDL comparada à sinvastatina isolada, mas não é a estratégia de primeira linha neste caso. Primeiro por a sinvastatina ser menos potente do que as estatinas de alta intensidade; segundo porque iniciar já com uma estatina de alta intensidade (atorva ou rosuva) é a forma mais direta e bem respaldada de obter a redução desejada. A combinação com ezetimibe fica reservada para quando a resposta ao estatino de alta intensidade for insuficiente ou quando houver intolerância.

Resposta: Alternativa B