Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Paciente apresenta um provável prolapso de cordão umbilical, mas como chegamos nesse diagnóstico? Um dado importante que o enunciado nos deu foi o de desacelerações importantes dos batimentos cardíacos fetais após a ruptura de bolsa e perda de líquido amniótico, quando presente esse fato, temos que acender a luz para prolapso de cordão umbilical! Vamos relembrar alguns conceitos. Segundo o UpToDate, o prolapso de cordão geralmente se apresenta com o início abrupto de bradicardia fetal prolongada grave ou desacelerações variáveis ​​moderadas a graves ou desacelerações tardias em um paciente com traçado previamente normal, sendo que as alterações da frequência cardíaca fetal geralmente ocorrem logo após a ruptura da membrana ou uma intervenção obstétrica que desaloja a parte apresentada, sendo o caso dessa paciente. E quais são os fatores de risco? Ocorre principalmente em duas situações: quando a apresentação não preenche adequadamente a pelve devido a características maternas ou fetais OU quando são realizadas intervenções obstétricas que deslocam a apresentação. Os fatores fetais e maternos que têm sido associados ao prolapso do cordão incluem: má apresentação (pélvica, transversal, oblíqua) idade gestacional pré-termo; baixo peso de nascimento; segundo gêmeo; placentação baixa; deformidades pélvicas; malformações uterinas/tumores; anomalias fetais externas; multiparidade; polidrâmnio; cordão umbilical longo; parte de apresentação não engajada; trabalho de parto prolongado; inserções atípicas do cordão placentário (velamentoso e marginal). Fatores iatrogênicos que têm sido associados ao prolapso do cordão incluem: ruptura iatrogênica de membranas, especialmente com uma parte de apresentação não engajada; amadurecimento cervical com cateter balão; indução do trabalho de parto; aplicação de um eletrodo interno no couro cabeludo; inserção de um cateter de pressão intrauterina; rotação manual da cabeça fetal; amnioinfusão; versão cefálica externa; versão podálica interna e aplicação de fórceps ou vácuo. E como é realizado o diagnóstico? O diagnóstico de prolapso do cordão umbilical é baseado na visualização ou palpação do cordão umbilical antes da apresentação e o prolapso não evidente pode ou não ser confirmado no parto cesáreo. O exame de ultrassom pré-parto pode mostrar o cordão umbilical interposto entre a parte de apresentação do feto e o orifício cervical interno e os estudos com Doppler de fluxo colorido podem esclarecer a posição do cordão se houver incerteza no exame ultrassonográfico em tempo real. E como é realizado o manejo? O manejo obstétrico padrão do prolapso do cordão é a cesariana imediata para evitar comprometimento fetal ou morte por compressão do cordão. No entanto, o parto vaginal pode ser uma opção razoável em casos selecionados quando o parto é iminente e pode ser assistido com segurança. Além disso, é muito importante que minimize a manipulação de um cordão abertamente prolapsado e evite expô-lo ao ambiente frio, o que pode exacerbar a má perfusão induzindo espasmo da artéria/artérias umbilicais, sendo recomendado a substituição suavemente um cordão abertamente prolapsado na vagina e mantenha-o úmido com gaze molhada. Sendo assim, a melhor conduta é a da alternativa B, que cita manter a mão no toque vaginal e encaminhar a paciente com urgência para interrupção da gestação por cesárea.

Resposta: Alternativa B.