Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Questão sobre Hipercolesterolemia Familiar, que é uma doença genética causada pela mutação de genes importantes no catabolismo do colesterol LDL, sendo uma das doença genéticas autossômicas dominantes mais comuns no mundo. É uma doença que cursa com níveis elevados de LDL e maior risco de doenças cardiovasculares ateroscleróticas. Há acometimento de um dos três genes relacionados ao catabolismo desta lipoproteína: mutações de ganho de função do gene da proproteína convertase subtilisina kexina 9 (PCSK9), gene do receptor de lipoproteína de baixa densidade (LDLR) ou gene da apolipoproteína B (APOB). O quadro clínico em homozigotos não diagnosticados é caracterizado por doença cardiovascular aterosclerótica grave e prematura com óbito anterior aos 20 anos de idade. Na doença heterozigótica há sinais e sintomas de doença cardiovascular aterosclerótica ou elevação do colesterol LDL superior ao percentil 90 para idade e sexto em exames de triagem. Pode haver calcificação de artéria coronária, xantomas tendíneos, ateromas e xantelasma. Segundo a American Heart Association, a definição clínica da hipercolesterolemia familiar se dá mediante um colesterol LDL superior a 190mg/dL e parente de primeiro grau com LDL superior a 190 mg/dL ou doença cardíaca coronária prematura conhecida (em homens com menos de 55 anos ou mulheres com idade inferior a 60 anos). A avaliação desses pacientes inclui história pessoal e exame físico completos, exames laboratoriais (perfil lipídico completo – que evidenciará colesterol LDL elevado, colesterol HDL normal ou baixo e triglicerídeos normais) e investigação de causas secundárias de hipercolesterolemia. Teste genético de mutações nos genes LDLR, APOB e PCSK9 pode ser realizado em pacientes em que o resultado afetará o tratamento. Portanto, o diagnóstico ode ser feito clinicamente ou através de teste genético. O diagnóstico clínico inclui: LDL-C não tratado superior a 500 mg/dL ou LDL-C tratado maior ou igual a 300 mg/dL associado a xantoma cutâneo ou tendinoso antes dos 10 anos ou níveis elevados de LDL-C consistentes com HF heterozigota em ambos os pais. O tratamento se dá com medidas gerais como mudança de hábitos de vida, incluindo dieta, atividade física e perda ponderal em indivíduos obesos, com uso de AAS para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica clínica e homens >55 anos de idade com múltiplos fatores de risco para doença coronariana e com medidas farmacológicas que visem a redução dos níveis de colesterol LDL. Em pacientes homozigotos o tratamento inclui uma estatina em alta dose associada ou não a ezetimibe, inibidor de PCSK9, aférese de LDL ou lomitapida. Em pacientes heterozigotos, que constituem a maioria dos pacientes com hipercolesterolemia familiar, a abordagem deve seguir algumas etapas: definição da meta de LDL-C, estatina em altas doses, monitorização do LDL-C em 6 a 12 semanas, iniciando ezetimibe caso a meta não seja atingida e repetindo novamente a dosagem em 6 a 12 semanas, se permanecer com níveis elevados, encaminhar para especialistas para introdução de um inibidor de PCSK9. A meta de LDL-C baseia-se no risco cardiovascular do paciente. Pacientes com muito alto risco apresentam fatores como diabetes, múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular, síndrome coronariana aguda prévia, doença renal crônica estágios 3 ou 4 e aterosclerose em múltiplos locais, para estes, a meta de LDL-C é inferior a 70 mg/dL. Para pacientes com risco muito baixo, a meta de LDL-C de 100 mg/dL é razoável. As estatinas de escolha no tratamento inicial são a atorvastatina (80mg/dia) ou rosuvastatina (40mg/dia), pois apresentam maior eficácia na redução do LDL-C.

Alternativa A: INCORRETA - A paciente apresenta critérios suficientes para diagnóstico de hipercolesterolemia familiar, sem indícios de causas secundárias.
Alternativa B: INCORRETA - Embora o aparecimento de xantomas tendíneos seja comum e utilizado para o diagnóstico, não é patognomônico de dislipidemia primária.
Alternativa C: INCORRETA - A paciente apresenta alto risco cardiovascular devido à presença de LDL-c superior a 190 mg/dL.
Alternativa D: CORRETA - A presença do LDL-c superior a 190 mg/dL associada à presença de doença aterosclerótica fatal precoce em familiar de primeiro grau (pai falecido por IAM com 49 anos) permite o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar.

Resposta: Alternativa D.