Dica do autor: A criança descrita tem o quadro bastante clássico de impactação fecal por constipação funcional: evacuações infrequentes, fezes volumosas que "entopem" o vaso, massa palpável em hipogástrio, ampola retal ampla com fezes endurecidas e episódios de perda involuntária de fezes (encoprese). O pulo do gato aqui é entender que, quando há grande acúmulo fecal, a primeira atitude é liberar essa carga — só depois vem a manutenção. A desimpactação reestabelece o trânsito, reduz a dilatação e a incontinência por transbordamento e permite que os laxantes de manutenção e as medidas comportamentais funcionem. Existem duas vias principais para desimpactar: via oral (polietilenoglicol em esquema de carga) ou retal (enema) para casos em que a via oral é impraticável ou insuficiente. Após a desimpactação, inicia-se terapia de manutenção com laxantes osmóticos, orientação de hábito intestinal, dieta rica em fibras e acompanhamento regular. Investigações adicionais ou encaminhamentos especializados (imagem, investigação de doença orgânica, cirurgia) são reservados para casos com sinais de alarme: história desde o nascimento (retardo na eliminação do mecônio), atraso no desenvolvimento, perda ponderal, sinais neurológicos, sangramento retal importante ou falha terapêutica persistente.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta inicial adequada: tratar a impactação fecal. A desimpactação (oral com agente osmótico em esquema de carga ou retal com enema, conforme tolerância e severidade) é a prioridade para resolver o quadro agudo, aliviar a massa abdominal e a encoprese por transbordamento. Só depois da desimpactação têm sentido as medidas de manutenção (laxantes em dose de manutenção, modificação dietética e treinamento intestinal).

Alternativa B: INCORRETA. Começar apenas com laxativo em dose de manutenção sem desimpactação geralmente falha em casos de impactação maciça, porque a obstrução fecal impede o efeito do tratamento crônico. É como tentar empurrar água com a torneira tampada: precisa liberar o bolo fecal primeiro, depois manter o padrão evacuatório.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de impactação fecal não é, por si só, indicadora de constipação orgânica nem exige ultrassonografia abdominal como primeira medida. O diagnóstico é clínico. Exames de imagem podem ser usados em casos selecionados para avaliar complicações ou quando há dúvida diagnóstica, mas não substituem a desimpactação inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar diretamente para cirurgia pediátrica não é indicado. Doença de Hirschsprung costuma ter sinais precoces (retenção do mecônio neonatal, constipação desde o nascimento, distensão progressiva, história de evacuações muito raras desde bebê), o que não é descrito aqui. Neste caso a causa mais provável é funcional e manejável clinicamente; investigação cirúrgica só se houver sinais de alarme ou falha terapêutica.

Resposta: Alternativa A