Dica do autor: O quadro descrito é clássico de hemólise aguda induzida por droga em criança suscetível — pense logo em deficiência de G6PD. Sulfametoxazol-trimetoprim é um agente oxidante que, em eritrócitos com deficiência da via das pentoses fosfato, reduz a capacidade de regenerar glutationa reduzida. Sem glutationa, o hemoglobina sofre oxidação formando corpúsculos de Heinz e a membrana eritrocitária fica danificada: as hemácias perdem deformabilidade, sofrem fragmentação e são destruídas principalmente no baço ou diretamente na circulação, com hemoglobinúria. O tempo de instalação costuma ser curto (horas a poucos dias após a exposição), com anemia aguda, reticulocitose, bilirrubina indireta e Coombs direto negativo. O pulo do gato é saber relacionar droga oxidante + início rápido + hemoglobinúria/reticulocitose = lesão direta da membrana/estresse oxidativo sobre o eritrócito.

Alternativa A: INCORRETA. “Alteração na forma das hemácias” remete mais a doenças como anemia falciforme, onde a alteração da forma (drepanação) é o mecanismo primário de hemólise e vaso-oclusão. Aqui o quadro é de hemólise aguda desencadeada por droga oxidante; embora apareçam células com aspecto alterado (bite cells, blister cells), a causa primária não é uma mutação que altera a morfologia basal das hemácias.

Alternativa B: INCORRETA. Hemólise por reação imunomediada ocorre por anticorpos (ex.: hemólise autoimune quente/fria ou drogas que induzem anticorpos) e tipicamente apresenta teste de Coombs direto positivo. No caso apresentado, a história de exposição a sulfametoxazol+trimetoprim com instalação rápida e hemoglobinúria é mais compatível com dano oxidativo direto ao eritrócito; além disso, na deficiência de G6PD o Coombs é negativo.

Alternativa C: CORRETA. A fisiopatologia aqui é exatamente lesão da membrana celular secundária ao estresse oxidativo. Em deficiência de G6PD há pouca produção de NADPH, a glutationa não é regenerada e proteínas/hemoglobina oxidam formando inclusões (Heinz bodies) que fragmentam a membrana; isso reduz a deformabilidade, causa remoção esplênica e hemólise intravascular/extra-vascular com hemoglobinúria, reticulocitose e queda rápida da hemoglobina.

Alternativa D: INCORRETA. Doenças microangiopáticas (como CIVD, PTT, HUS) promovem hemólise mecânica por passagem das hemácias por microvasos ocluídos, gerando esquizócitos no esfregaço. O contexto clínico (droga oxidante, início rápido, hemoglobinúria, reticulocitose) não sugere microangiopatia; além disso faltarão sinais típicos como plaquetopenia marcada, disfunção orgânica e fragmentação eritrocitária predominante.

Resposta: Alternativa C