Dica do autor: Um adolescente que se apresenta com cefaleia, vômitos e febre sempre deve levantar a suspeita de meningite, principalmente na presença de sinais meníngeos, como a rigidez de nuca. Apesar de nesse caso não termos descrição de sinais meníngeos, existe um rebaixamento do nível de consciência e a presença de petéquias e sufusões hemorrágicas em tronco e membros associadas ao comprometimento hemodinâmico importante (pulsos finos, lentificação do tempo de enchimento capilar e hipotensão), dados que devem levar você a pensar na hipótese de meningococcemia. A doença invasiva pela Neisseria meningitis (meningococo) pode se manifestar em 50% dos casos como meningite e em 35 a 40% também como sepse, quadro que recebe o nome de meningococcemia e que se apresenta com exantema purpúrico rapidamente progressivo para choque séptico, sendo por isso denominado purpura fulminans. Diante dessa situação de emergência devemos internar o paciente, monitorizar, ofertar oxigênio e garantir pelo menos 2 acessos venosos periféricos para que seja realizada expansão volêmica (em pacientes com hipoperfusão) e aplicação de antibiótico empírico, sendo uma boa opção o ceftriaxone endovenoso.

Alternativa A: INCORRETA. Pode até ser que esse paciente realmente apresente uma meningite bacteriana, sendo os achados liquóricos característicos a redução da glicorraquia, hiperproteinorraquia e aumento da celularidade com predomínio de neutrófilos. No entanto, considerando a faixa etária, o principal agente etiológico seria o meningococo e essa opção de antibioticoterapia é inadequada neste caso, sendo mais indicada para os quadros de meningite no período neonatal, decorrentes de bactérias do trato genital materno como Streptococcus do grupo B (GBS) e Listeria monocytogenes.

Alternativa B: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa C: INCORRETA. A meningococcemia pode evoluir para choque séptico, no entanto, por definição ainda não podemos caracterizar esse quadro como um choque séptico, já que para isso é necessária a presença de disfunção cardiovascular em um paciente com sepse não responsiva à reposição volumétrica, que ainda não foi feita neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Não existe no caso a descrição dos sinais meníngeos e nem do exame de líquor para comprovar a existência de meningite bacteriana. O que existe neste momento é a clínica de sepse pelo meningococo, a meningococcemia.

Resposta: Alternativa B.

*Nota: Em Janeiro de 2024 foram atualizados os critérios diagnósticos de sepse na pediatria por meio do Consenso internacional dos critérios para sepse pediátrica e choque séptico (International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock). A sepse pediátrica passa a ser diagnosticada pela presença de disfunção orgânica potencialmente fatal, definida pelo encontro de dois ou mais pontos no escore de sepse de Phoenix (que avalia os sistemas respiratório, cardiovascular, hematológico - coagulação e neurológico), associados a suspeita ou confirmação de infecção. O choque séptico, por sua vez, é definido pelo encontro de disfunção cardiovascular (hipotensão grave para idade, lactato sérico > 5 mmol/L ou uso de medicação vasoativa) em uma criança que preenche os critérios para sepse (ou seja, pelo menos 2 pontos no escore de sepse de Phoenix). Note que na definição atual, não há mais obrigatoriedade da ausência de resposta à reposição volumétrica (com 40 mL/Kg de solução isotônica) para se fechar o diagnóstico de choque séptico.