Dica do autor: Quando a prova fala em "valvular" versus "não valvular" na fibrilação atrial, o pulo do gato é lembrar a definição prática usada clinicamente: as contraindicações absolutas aos anticoagulantes orais diretos (ACODs) são a presença de prótese valvar mecânica e estenose mitral moderada a grave de origem reumática. Nesses cenários, os anticoagulantes antagonistas da vitamina K (como varfarina) continuam sendo o padrão, porque ensaios clínicos históricos mostraram pior desfecho com ACODs — especialmente o estudo que testou dabigatrana em próteses mecânicas que teve evento tromboembólico e sangramentos aumentados. Por outro lado, insuficiência valvar (regurgitação), estenose aórtica e insuficiência cardíaca não são, por si sós, contraindicações aos ACODs: nesses casos o risco tromboembólico é avaliado pela clínica e scores como CHA2DS2-VASc, e os ACODs costumam ser opções válidas. Quanto às próteses biológicas, a posição é mais liberal: após o período inicial pós-operatório e conforme avaliação do risco, ACODs podem ser empregados; há nuances dependendo do tempo após a cirurgia e do tipo de bioprótese, mas não há contraindicação absoluta como ocorre nas próteses mecânicas.

Alternativa A: INCORRETA. Fibrilação atrial associada a insuficiência valvar mitral (regurgitação) não é condição que contraindique, por si só, o uso de ACODs. A insuficiência mitral geralmente não altera a indicação de anticoagulação — esta se guia pelo risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc) e pela presença/ausência de fatores específicos. Nos casos de regurgitação mitral, os ACODs são opções seguras e efetivas, salvo outras contra-indicações clínicas.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de prótese biológica valvar não constitui contraindicação absoluta aos ACODs. Para biopróteses, dependendo do tempo pós-operatório e da situação clínica, os ACODs podem ser utilizados; muitas vezes discute-se anticoagulação nos primeiros meses após a cirurgia, mas não há a proibição categórica que existe para próteses mecânicas.

Alternativa C: CORRETA. Fibrilação atrial em paciente portador de prótese valvar mecânica é a situação clássica em que os ACODs são contraindicados. Em próteses mecânicas, a anticoagulação com antagonistas da vitamina K é obrigatória, pois os ACODs já demonstraram segurança e eficácia inadequadas nesse contexto; há risco aumentado de trombose protética e eventos hemorrágicos com alguns ACODs testados.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca por si só não é contraindicação ao uso de ACODs na fibrilação atrial. Pelo contrário: muitos estudos com ACODs incluíram pacientes com insuficiência cardíaca e demonstraram benefício similar ao observado na população geral com FA não valvular. A decisão terapêutica segue avaliação do risco embólico e hemorrágico.

Alternativa E: INCORRETA. Estenose valvar aórtica isolada não é indicação de proibição do uso de ACODs. A exceção importante, novamente, é a estenose mitral moderada a grave de origem reumática, que configuraria fibrilação atrial valvular, mas estenose aórtica não entra nessa definição.

Resposta: Alternativa C